Jak má být intenzivní léčba HT u pacientů s ortostatickou hypotenzí?

Hypertenze je klíčový a léčbou dobře ovlivnitelný rizikový faktor pro kardiovaskulární (KV) onemocnění. Zahájení antihypertenzní terapie vyžaduje – především u populace starší 65 let a jedinců s komorbiditami – opatrné balancování mezi žádoucími benefity a případnými riziky (nežádoucími účinky) této léčby. Je známo, že hodnota krevního tlaku (TK), zejména systolického, se s rostoucím věkem zvyšuje a že starší lidé s hypertenzí mají vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Mezi časté potíže starších pacientů patří i ortostatická hypotenze (OH), která se vyskytuje až u 20 % pacientů starších 65 let věku a její prevalence s věkem narůstá a způsobuje komplikace v antihypertenzní léčbě seniorů. Antihypertenziva vedoucí často ke vzniku ortostatické hypotenze jsou například obecně diuretika (zachování intravaskulárního objemu je jedním ze zásadních mechanismů v prevenci poklesu TK vestoje) a vazodilatační léky (nitráty a blokátory kalciového kanálu). Vzhledem k prodlužující se délce života je tak otázka bezpečné léčby hypertenze ve vyšších věkových kategoriích stále více relevantní.

Překryv mezi populacemi hypertoniků a nemocných s OH je nezanedbatelný. Podle odhadů OH postihuje až 10 % dospělých hypertoniků, přičemž samotná přítomnost ortostatické hypotenze je nezávislý rizikový faktor vzniku pádů, ale také KV příhod a celkové mortality. Pacienti s ortostatickou hypotenzí mají v porovnání s obecnou populací dvojnásobně vyšší riziko úmrtí kvůli závažným přidruženým onemocněním. Prospektivní studie prokázaly, že její přítomnost již na začátku onemocnění zvyšuje riziko nepříznivého průběhu koronárního onemocnění a cévních mozkových příhod. Proto nepřekvapí, že je v klinické praxi u mnoha zdravotníků přítomna obava ze symptomatické hypotenze a nepřímé úměry mezi mortalitou (a morbiditou) a krevním tlakem starších pacientů, obzvláště těch velmi starých.

Jsou cíle léčby hypertenze příliš přísné?

Guidelines ACC/AHA z roku 2017 snižují hranici TK, který se již označuje za hypertenzi, na hodnotu 130/80 mm Hg. Někteří považují tuto úpravu za příliš intenzivní, zejména pro nemocné současně trpící ortostatickou hypotenzí. Ta je objektivně potvrzena, klesne-li systolický tlak nejméně o 20 mm Hg, respektive diastolický o 10 mm Hg po třech minutách vzpřímeného stoje. U pacientů s hypertenzí byla navržena přísnější kritéria (tj. ≥ 30/15 mm Hg), protože velikost poklesu TK závisí na výchozích hodnotách. Bez ohledu na přesné prahové hodnoty je důležité odhalit přítomnost OH, protože může být markerem i mediátorem zvýšené morbidity a mortality. Ortostatická hypotenze je u dospělých ambulantních pacientů častěji asymptomatická než symptomatická. I přesto je spojena s významnými následky (například pády). Guidelines pro léčbu hypertenze proto tradičně doporučují sledování ortostatické hypotenze před zahájením nebo zintenzivněním antihypertenzní léčby a také monitorování bezpečnosti během léčby s cílem identifikovat rizikové pacienty a předcházet pádům a synkopám. Navzdory desetiletím výzkumu však bylo donedávna nejasné, zda pacienti s preexistující OH mají z antihypertenzní léčby očekávaný prospěch a zda u nich dochází k nadměrnému zatížení nežádoucími důsledky.

Rizika snížení TK u hypertoniků s ortostatickou hypotenzí

Nedávno publikovaná metaanalýza (Juraschek SP et al., JAMA 2023) nabízí odpověď na první z uvedených otázek. Její autoři hodnotili údaje o více než 29 000 pacientech, účastnících 9 randomizovaných klinických studií (5 hodnotilo intenzifikaci léčby k TK 130/80 mm Hg; 4 testovaly antihypertenzní léčbu vs. placebo), s cílem zjistit, zda OH na počátku terapie snižuje přínos antihypertenzní léčby, definovaný jako snížení nefatálních kardiovaskulárních příhod a úmrtnosti ze všech příčin. Průměrný věk pacientů v hodnoceném souboru činil 69 let (48 % tvořily ženy), při zařazení do studie z nich 9 % trpělo konkomitantní ortostatickou hypotenzí. Medián délky sledování pacientů ve studiích byl čtyři roky.

Z výsledků metaanalýzy vyplývá, že přítomnost OH na počátku sledování byla významně spojena s kompozitním cílovým ukazatelem KV onemocněním nebo mortalitou ze všech příčin (HR = 1,14; 95% CI, 1,04–1,26) a mortalitou ze všech příčin (HR = 1,24; 95% CI, 1,09–1,41). Kromě toho však intenzivnější léčba TK s cílovými hodnotami 130/80 mm Hg, respektive aktivní antihypertenzní terapie, významně a srovnatelně snížily riziko nefatálních KV příhod nebo mortalitu ze všech příčin jak u dospělých, kteří OH netrpěli (HR = 0,81; 95% CI, 0,76–0,86), tak u těch s preexistující OH (HR = 0,83; 95% CI, 0,70–1,00). Antihypertenzní léčba tedy snížila kompozitní cíle o 19 % (bez OH), respektive o 17 % (s OH), což je statisticky nesignifikantní rozdíl. Navzdory tomu, že samotná přítomnost OH byla spojena s vyšším rizikem KV příhod a celkovou mortalitou, pacienti s ortostatickou hypotenzí na počátku sledování z intenzivní antihypertenzní terapie profitovali srovnatelně jako hypertonici bez OH.

Co z výsledků plyne pro klinickou praxi?

Obavy, že antihypertenzní léčba zhorší projevy OH, vedou v klinické praxi mnohé lékaře k podávání nižších dávek antihypertenziv a k tolerování vyššího cílového TK. Podle výsledků uvedené metaanalýzy však k ničemu takovému není důvod. „Naše zjištění naznačují, že samotná ortostatická hypotenze měřená před intenzifikací antihypertenzní léčby by neměla bránit přijetí intenzivnější terapie TK u dospělých s hypertenzí,“ uvádějí autoři metaanalýzy s tím, že „výsledky metaanalýzy potvrzují, že pacienti s preexistující ortostatickou hypotenzí získají z antihypertenzní terapie plný očekávaný přínos“.

Juraschek SP et al. také upozorňují na to, že průkaz OH může lékaře v klinické praxi vést k nesprávně nastavené suboptimální léčbě hypertenze, která pacientům upírá plný prospěch z antihypertenzní terapie. To podle nich připomíná nedostatečné užívání statinů u nemocných s mírným zvýšením jaterních enzymů.

Situaci komplikuje fakt, že hodnoty TK naměřené během jediného dne nemusejí k odhalení chronické OH stačit. Ačkoli přínos univerzálního screeningu OH u dospělých s hypertenzí zůstává spekulativní, tento stav je v populaci seniorů relativně častý, a tak bude pravděpodobně prevalence OH vzhledem ke stárnutí populace dále narůstat.

Autoři metaanalýzy na závěr upozorňují, že jejich práce nedává odpověď na otázku, zda je preexistující OH klinicky užitečným prediktorem zvýšeného rizika nežádoucích účinků antihypertenzní léčby. Na to by měl dát odpověď až budoucí výzkum.

Riziko pádů při léčbě hypertenze u pacientů s OH

I další metaanalýza (Reddin C et al., Age Ageing 2023) ukázala zajímavé výsledky. Autoři se snažili zjistit, zda se asociace antihypertenzní léčby a nežádoucích příhod (například pády, synkopa) liší ve studiích, které zahrnovaly, nebo vylučovaly pacienty s ortostatickou hypotenzí. Do metaanalýzy zařadili celkem 46 randomizovaných studií srovnávajících vliv antihypertenzní léčby – oproti placebu nebo v souvislosti s různými cílovými hodnotami TK – na riziko pádů nebo synkop a kardiovaskulárních příhod, z nichž 18 předem vyloučilo všechny pacienty s OH, naopak 28 zahrnulo do testování i tyto nemocné. Jako primární sledovaný cíl byl určen počet pádů, mezi sekundární cíle patřily riziko vzniku synkop, fraktur, OH, hypotenze, celková mortalita a původní primární cíle originálních studií.

A jak to dopadlo? Výskyt hypotenze byl významně nižší ve studiích, které vylučovaly účastníky s ortostatickou hypotenzí (1,3 % vs. 6,2 %, p < 0,001), ale nikoli výskyt pádů (4,8 % vs. 8,8 %; p = 0,40) nebo synkopy (1,5 % vs. 1,8 %; p = 0,67). Antihypertenzní léčba nebyla spojena se zvýšeným rizikem pádů ve studiích, které vylučovaly (OR = 1,00; 95% CI, 0,89–1,13) nebo zahrnovaly (OR = 1,02, 95% CI, 0,88–1,18) účastníky s ortostatickou hypotenzí.

Z výsledků metaanalýzy tedy plyne, že mezi studiemi zahrnujícími pacienty s OH a pracemi, které je vyřadily, nebyl nalezen signifikantní rozdíl v pravděpodobnosti nežádoucích událostí typu pádů, synkop, fraktur nebo hypotenze asociované s antihypertenzní terapií, i když počty případů hypotenzních stavů byly numericky nižší v těch studiích, které vyloučily pacienty s OH.

Vyřazení pacientů s OH ze studií s antihypertenzivy nemělo efekt na výsledky léčby vysokého TK. U nemocných s OH je však přece jen třeba jisté opatrnosti, co se potenciálních nežádoucích účinků antihypertenzní léčby týče. Lidé s OH jsou obecně ve vyšším riziku KV příhod, intenzifikace léčby konkomitantní hypertenze však snižuje jejich relativní riziko prakticky stejně jako u hypertoniků bez OH. Ortostatická hypotenze by u hypertoniků neměla představovat překážku k zahájení intenzivní antihypertenzní terapie. I u těchto nemocných totiž vede ke snížení rizika KV příhod a celkové mortality.

(red)