Jak probíhá a jak je hrazen screening srdečního selhání u praktika?

Dosavadní podoba preventivních prohlídek v ordinacích praktických lékařů neodpovídala aktuálnímu vědeckému poznání ani požadavkům na časný záchyt preventabilních chronických onemocnění. Proto byla schválena novela vyhlášky č. 70/2012 Sb., která lépe reflektuje zdravotní stav populace a zavádí novinky v náplni preventivních prohlídek i frekvenci a časování jednotlivých vyšetření.

Jednou z novinek, která byla od 1. ledna 2026 zavedena do hrazených preventivních prohlídek u praktických lékařů, je i cílený screening srdečního selhání (HF) pomocí vyšetření NT-proBNP u vybraných rizikových skupin. Změna reaguje na narůstající počty pacientů se srdečním selháním i cíle Národního kardiovaskulárního plánu na období 2025–2035. Aktuálně se se srdečním selháním léčí téměř 400 000 lidí, nicméně mnoho z nich se k diagnóze dostane až při klinické manifestaci, často rovnou při hospitalizaci. Predikce ÚZIS navíc naznačují, že v důsledku stárnutí populace lze očekávat nárůst pacientů se srdečním selháním až na 550 000 v roce 2040, což dále zvýší zátěž spojenou s péčí o tyto nemocné pro zdravotní i sociální systém. Proto je cílem screeningu srdečního selhání v ordinacích praktických lékařů aktivní vyhledávání asymptomatických nemocných, u nichž lze zpomalit progresi HF a snížit riziko dekompenzací i budoucích hospitalizací.

Koho se má vyšetření NT-proBNP týkat?

Vyšetření NT-proBNP u praktických lékařů by nemělo být plošné a nemá nahrazovat diagnostiku u symptomatických pacientů. Jde o cílený screening asymptomatického srdečního selhání u osob s rizikovými faktory, který by měl probíhat ve dvouletých intervalech. Indikační kritéria jsou založena na věku a kumulaci rizika. Screeningové vyšetření NT-proBNP by mělo být prováděno u osob od věku 50 let (a dále každé dva roky) s minimálně dvěma rizikovými faktory srdečního selhání nebo ve věku 60 let (a dále každé dva roky) s alespoň jedním rizikovým faktorem. Vyšetření se naopak neprovádí u nemocných, kteří jsou již dispenzarizováni pro srdeční selhání nebo jsou v péči kardiologa – u nich má péče pokračovat v rámci existujícího sledování.

Novela vyhlášky o preventivních prohlídkách uvádí jako hlavní rizikové faktory HF, které samy o sobě (při absenci klinického podezření) indikují vyšetření NT-proBNP, arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, obezitu definovanou jako BMI nad 30 kg/m² a přítomnost chronického onemocnění ledvin, typicky zachycenou albuminurií (abnormálním nálezem UACR) nebo snížením eGFR pod 60 ml/min/1,73 m². V praxi lze alternativně zvážit i akumulaci dalších rizikových faktorů aterosklerózy (kombinace dyslipidemie, kouření, elevace Lp(a) a hsCRP, známek aterosklerózy při USG vyšetření karotid a snížení ABI pod 0,9) a aterotrombotické komplikace v jiných cévních povodích (ICHDK, mozkové příhody či aneuryzma aorty).

Jak postupovat krok za krokem?

V rámci preventivní prohlídky praktik identifikuje rizikového pacienta podle věku a rizikových faktorů, indikuje u něj vyšetření NT-proBNP a výsledek zhodnotí v kontextu celkového stavu nemocného. Samotné vyšetření NT-proBNP lze řešit buď ve spolupráci se smluvní laboratoří s tím, že praktik následně provede interpretaci výsledku, nebo je možné využít POCT vyšetření (point-of-care testing) NT-proBNP přímo v ordinaci, pokud ho má praktický lékař k dispozici. V takovém případě lze vyšetření vykázat samostatně a získat úhradu mimo samotný výkon preventivní prohlídky.

V praxi lze část „navýšené“ zátěže spojené s laboratorním vyšetřením v rámci preventivní prohlídky delegovat na zdravotní sestru, která podle věku a předchozích výsledků připraví standardní panel laboratorních vyšetření, zatímco o doplnění vyšetření NT-proBNP u rizikových pacientů rozhoduje až lékař, typicky u nemocných s hypertenzí či diabetem. Smyslem nového screeningu srdečního selhání tak není jen mechanicky „přidat další odběr“, ale vytvořit funkční program pro zachycení asymptomatických pacientů.

Interpretace NT-proBNP: prahové hodnoty a „šedá zóna“

Doporučení stanovují jasné cut-off hodnoty NT-proBNP, které srdeční selhání s vysokou pravděpodobností vylučují nebo naopak potvrzují, nicméně vždy zdůrazňují interpretaci výsledků v kontextu klinického stavu pacienta, věku, renálních funkcí či přítomnosti obezity. V rámci preventivních prohlídek (u vybraných rizikových skupin) je za hodnotu, která srdeční selhání činí vysoce nepravděpodobným, považován NT-proBNP ≤ 125 pg/ml. Při tomto nálezu se doporučuje dále pokračovat v intervenci a kontrole rizikových faktorů.

Pro kategorii „pravděpodobné srdeční selhání“ platí následující věkově odlišné cut-off hodnoty NT-proBNP: u pacientů ve věku 50–74 let je hranicí hodnota ≥ 250 pg/ml, u osob od 75 let pak ≥ 500 pg/ml. V této situaci má praktik zajistit echokardiografické vyšetření do 12 týdnů. Ještě naléhavější je kategorie pacientů s „vysokým rizikem HF“, definovaná hodnotou NT-proBNP ≥ 2 500 pg/ml, kde je srdeční selhání považováno za vysoce pravděpodobné, a proto by echokardiografie měla být provedena do 6 týdnů bez zbytečných odkladů.

Specifickou situací je tzv. šedá zóna, kdy se NT-proBNP pohybuje mezi 125–250, resp. 500 pg/ml a nevede k jednoznačnému závěru. Zde je opět kladen důraz na ovlivňování kardiovaskulárních rizikových faktorů. Zvláštní pozornost si zaslouží zejména obézní pacienti, u nichž může být koncentrace natriuretických peptidů relativně nižší, a tím může snadno docházet k podcenění skutečného rizika HF.

Časný záchyt mění přirozený průběh nemoci i zátěž systému

Srdeční selhání často vzniká na podkladě dlouhodobě působících rizikových faktorů, zejména hypertenze, diabetu a obezity, a významně se prolíná s chronickým onemocněním ledvin. Včasný záchyt asymptomatických forem strukturálního onemocnění srdce či časných stadií HF tak může posunout zahájení účinné intervence do fáze, kdy pacient ještě „nic necítí“, ale laboratorní a zobrazovací nálezy již ukazují na probíhající patologii a cílená úprava rizikových faktorů a v indikovaných případech i farmakoterapie může oddálit progresi a snížit riziko dekompenzace a nutnosti hospitalizace.

Fungující screening by měl přinést profit jak pro samotného pacienta, tak celý systém. Ekonomické dopady srdečního selhání na zdravotnictví i sociální systém jsou značné. Podle údajů ÚZIS vydaly zdravotní pojišťovny za léčbu srdečního selhání v roce 2024 přibližně 7 miliard korun a na invalidních důchodech a sociálních dávkách bylo vyplaceno cca 14,8 miliardy korun. S očekávaným nárůstem počtu pacientů v důsledku stárnutí populace by se však tyto výdaje měly významně zvyšovat.

Spolupráce praktika a ambulantního kardiologa

Největší praktickou výzvou screeningu není odběr, ale navazující dostupnost echokardiografie a kardiologické péče. Vyhláška počítá s tím, že pacient s patologickým NT-proBNP má být dovyšetřen ambulantním kardiologem v definovaných lhůtách 6 až 12 týdnů podle rizikovosti. To může být v běžných podmínkách mnoha regionů problematické, protože dostupnost kardiologické ambulance často naráží na kapacitní limity.

Situaci by mohl pomoci zlepšit systém úhrad, který by měl lékaře motivovat k lepší organizaci péče a sdílené odpovědnosti. Pokud kardiolog (popřípadě internista) provede echokardiografické vyšetření do 12 týdnů u pacientů s „pravděpodobným“ srdečním selháním, respektive do 6 týdnů u vysoce rizikových nemocných s NT-proBNP ≥ 2 500 pg/ml, má nárok na bonifikaci 400 Kč nad rámec úhrady běžné echokardiografie. Bonifikace ve výši 400 Kč je připravena i pro praktika, který získá polovinu této částky při odeslání pacienta ke kardiologovi (respektive internistovi, který může provádět ECHO) a zbylou část, pokud je echokardiografické vyšetření provedeno v doporučených časových limitech. Tím je k úzké spolupráci s místním kardiologem motivován i praktický lékař.

Program VZP PLUS - srdeční selhání

K lepšímu fungování screeningu HF v primární péči a užší spolupráci praktických lékařů a kardiologů (popřípadě internistů) by měl přispět také program „VZP PLUS – srdeční selhání“, jehož cílem je podpořit nalezení echokardiografických kapacit pro nově zachycené suspektní pacienty v rámci preventivních prohlídek a motivovat praktiky k odesílání těchto nemocných na ECHO, respektive kardiology či internisty k provádění tohoto vyšetření v předepsaném čase. Tato novinka by měla začít fungovat s novými úhradovými dodatky. Odborníci předpokládají nárůst o 30 000 až 50 000 echokardiografických vyšetření k současnému objemu, který dosahuje asi 500 000 ECHO vyšetření. K tomu je však třeba dodat, že se v současnosti v Česku provádí asi 30 % echokardiografických vyšetření u nízkorizikových pacientů například s dobře kompenzovanou hypertenzí, přičemž část z nich by se mohla vynechat nebo provádět v delších intervalech.

Dodejme, že o bonifikacích uvažují i další zdravotní pojišťovny; některé bonifikují vyšší počet prevencí nebo reportování signálních kódů.

Úhrady a praktická „provozní“ stránka

Pro praktiky je legitimní otázkou, zda pro ně nebude nový screening HF představovat pouze další administrativu a zátěž bez odpovídající finanční kompenzace. K tomu MUDr. Petr Šonka doplňuje, že základní úhrada preventivní prohlídky (výkony 01021/01022) byla s ohledem na rozšíření obsahu v rámci úhradové vyhlášky navýšena o 8 %. Novela vyhlášky o preventivních prohlídkách sice rozšiřuje náplň a frekvenci laboratorních a dalších vyšetření, nicméně pro praktika by kromě nově zavedeného měření obvodu pasu v rámci fyzikálního vyšetření a důkladného odběru anamnézy neměla představovat přílišnou dodatečnou zátěž. Musí samozřejmě interpretovat více laboratorních výsledků, nicméně řadu z nich vyhodnotí přímo laboratoř, například přítomnost CKD i včetně stadia. Navíc má možnost provádět POCT vyšetření NT-proBNP a vykazovat jej zvlášť. To bude výhodné zejména pro ambulance v regionech, kde není laboratoř tak dostupná, jako když praktik sídlí na poliklinice, která má laboratorní zázemí.

Součástí preventivní prohlídky jsou i některé novinky, které jsou zvlášť placené, jako například EKG. To má svou časovou hodnotu a dříve se dělalo ve 40 letech a pak každé čtyři roky. Nově by ho měl praktik provádět při vstupní prohlídce, pak v 25 a 30 letech, následně každé čtyři roky a od 40 let každé dva roky. Počet EKG vyšetření se sice zvyšuje, ale praktik za něj dostává zaplaceno častěji než dříve. Pokud praktik navíc důsledně ohlídá i další screeningy, jako je kolorektální screening, screening prostaty nebo osteoporózy, může vykázat i další výkony, které jsou hrazené.

V rámci změn, které přináší novela vyhlášky o preventivních prohlídkách, je obecně důraz kladen hlavně na diagnostický souhrn, včetně vyhodnocení individuálního kardiovaskulárního, metabolického a renálního rizika, a návrh dalšího léčebného postupu. U mladých osob je zaměřen hlavně na hledání rizik, u starších na stabilizaci chronických nemocí a u seniorů na soběstačnost a prevenci pádů. Ideálně by měl pacient dostat doporučení léčby a případných nefarmakologických intervencí písemně. K zefektivnění komunikace s pacientem a jeho edukace by pomohlo, kdyby pacient od praktika dostal odkaz na on-line podobu různých doporučení či intervencí v podobě QR kódu, aby se k nim mohl doma v klidu vrátit.

Jak vnímají změny v preventivních prohlídkách sami praktici?

Podle MUDr. Šonky proběhla při přípravě novely vyhlášky o preventivních prohlídkách diskuse i standardní připomínkové řízení. Objevily se i hlasy, že jde o zbytečné vyšetřování, ale kardiovaskulární epidemiologie v ČR vyžaduje změny, které vyhláška zavádí. „Každá změna, i ta k lepšímu, přináší určitou provozní rezistenci, takže ne všichni jásali. Ale na kongresu ve Zlíně, kde jsme novinky v preventivních prohlídkách prezentovali, sál reagoval potleskem. Lidé říkali, že je super, že se něco pohnulo. Mnozí to tak dělali už dávno, protože stará vyhláška nebyla v souladu s praxí,“ říká P. Šonka s tím, že materiály pro přesnou interpretaci hodnot NT-proBNP pro praktiky by měly být k dispozici na webu Sdružení praktických lékařů začátkem února 2026.

Obecný cíl, o který by praktici do budoucna podle závěrů WONCA měli usilovat, je snažit se péči o své pacienty více personalizovat a dostat správnou péči ke správnému nemocnému ve správný čas. K tomu by měly přispět i novinky, které přináší novela vyhlášky o preventivních prohlídkách v ordinaci praktického lékaře.

(red)