Podávat, či nepodávat LMWH v ambulantní léčbě COVID-19?

Připomeňme, že COVID-19 je onemocnění s velmi variabilním průběhem. Velký podíl jedinců je asymptomatický nebo jen s mírnými příznaky, avšak u části nemocných může mít infekce SARS-CoV-2 závažný až kritický průběh s projevy respiračního selhání, septického šoku anebo mnohočetné orgánové dysfunkce. Kromě toho je u pacientů s COVID-19 častěji než u jiných infekcí (například v porovnání s chřipkou) přítomna i tromboembolická nemoc (TEN), neboť infekce SARS-CoV-2 představuje multifaktoriální hyperkoagulační stav. Zaznamenáváme při ní vzestup fibrinogenu, D-dimerů, mírné prodloužení PT a aPTT či mírné odchylky v počtu trombocytů. Dostupná data naznačují, že tromboembolické příhody se vyskytují až u třetiny všech hospitalizovaných pro COVID-19, přičemž dominující manifestací je plicní embolie. Úvahy o použití tromboprofylaxe nejen u hospitalizovaných, ale symptomatických ambulantně léčených pacientů s COVID-19 jsou zcela legitimní. A co v tomto smyslu říkají klinické studie?

Hodnocení tromboprofylaxe v ambulantní péči

Optimální strategie antikoagulace u pacientů s COVID-19 je předmětem aktivního výzkumu. Zatímco o prevenci TEN u hospitalizovaných pacientů tak panuje relativní konsenzus, o intenzitě a způsobu prevence u symptomatických ambulantně léčených pro COVID-19 stále není jasno. Zařazovací kritéria a hodnocené výstupy se u jednotlivých studií, které se touto otázkou zabývaly, liší, což ztěžuje jejich interpretaci. Studie byly navíc většinou dokončeny před nástupem varianty omikron, a tak není jasné, zda zjištěné závěry lze v kontextu této převládající varianty jednoznačně aplikovat. Přesto si pojďme připomenout, co dosud víme.

Ve studiích OVID (Barco S et al., Lancet Haematol 2022) a ETHIC (Cools F et al., Lancet Haematol 2022) nepřineslo rutinní užívání enoxaparinu u symptomatických ambulantně léčených pacientů s COVID-19 redukci primárního cíle, kterým bylo 30denní riziko hospitalizace a celkové mortality.

Ve studii OVID bylo 472 ambulantních pacientů s akutní nákazou COVID-19 a starších 50 let randomizováno v poměru 1 : 1 k léčbě enoxaparinem 40 mg denně (po dobu 14 dní) nebo ke standardní terapii. V obou skupinách bylo obdobné riziko dosažení primárního cíle (8 osob z 234 léčených enoxaparinem [3 %] vs. 8 z 238 kontrol [3 %]), přičemž nebyla zaznamenána žádná úmrtí ani závažná krvácení. Zkoušející klinické studie komentoval nižší než očekávanou míru celkového rizika hospitalizací a úmrtí tím, že z nejrizikovější skupiny osob (starších než 70 let) byl v projektu OVID zařazen jen menší než reprezentativní počet subjektů.

Obdobně dopadla i studie ETHIC, ve které bylo 219 neočkovaných osob starších 30 let se symptomatickou virózou SARS-CoV-2 (a alespoň jedním rizikovým faktorem těžkého průběhu onemocnění) randomizováno (1 : 1) k podávání enoxaparinu nebo ke standardní léčbě. Mezi skupinou s enoxaparinem (12 pacientů ze 105 [11 %]) a skupinou se standardní péčí (12 pacientů ze 114 [11 %]) nebyl žádný rozdíl v dosažení kompozitního cíle (mortality ze všech příčin a hospitalizace po 21 dnech).

Ani dříve realizované výzkumné projekty (jako například studie ACTIV-4B: Connors JM et al., JAMA 2021) s kyselinou acetylsalicylovou či přímým perorálním antikoagulanciem apixabanem nepotvrdily, že by tato léčba u ambulantních klinicky stabilních symptomatických pacientů redukovala výskyt příhod složeného klinického cíle (celková mortalita, symptomatický venózní a arteriální tromboembolismus, infarkt myokardu, iktus či hospitalizace z kardiovaskulární nebo pulmonární příčiny) oproti placebu.

Vliv vakcinace na výskyt tromboembolismu

Zatímco jednoznačné důkazy pro používání tromboprofylaxe pomocí LMWH u ambulantně léčených pacientů s COVID-19 nejsou zatím k dispozici, zdá se, že mnohem zásadnější roli v prevenci tromboembolických příhod u COVID-19 sehrává vakcinace. Naznačují to výsledky velké populační studie publikované v srpnu v JAMA Internal Medicine (Xie JQ et al., JAMA Intern Med 2022), ze kterých vyplývá, že ambulantně léčený COVID-19 je spojen s podstatně zvýšeným rizikem rozvoje žilního tromboembolismu ve srovnání s populací bez nákazy virem SARS-CoV-2. Ze studie také vyplývá, že toto riziko bylo výrazně sníženo u plně očkovaných lidí s průlomovou infekcí.

V souboru, ve kterém investigátoři hodnotili data z velké britské biomedicínské databáze UK Biobank, sbíraná od března 2020 do září 2021 (více než 18 000 pacientů ambulantně léčených pro COVID-19 a přes 90 000 osob s podobnými charakteristikami bez COVID-19), infekce SARS-CoV-2 celkově zvýšila 30denní riziko hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie u ambulantních pacientů s COVID-19 vůči neinfikovaným jedincům (incidence 50,99 na 1 000 osoboroků vs. 2,37 případy na 1 000 osoboroků). Neočkovaní nebo částečně očkovaní měli 27,94× vyšší riziko tromboembolické příhody než jedinci bez COVID-19, zatímco očkované osoby s průlomovou infekcí SARS-CoV-2 měli pouze 5,95× vyšší riziko primárního cíle v porovnání s nenakaženou populací (HR = 5,95; 95% CI, 1,82–19,5; p = 0,02). Klinickými rizikovými faktory pro rozvoj TEN po COVID-19 byly vyšší věk, mužské pohlaví, obezita a dědičná trombofilie.

Důraz na očkování a cílenou tromboprofylaxi

Zjištění uvedené populační studie mohou posílit důraz na potřebu očkování a informovanosti o stratifikaci rizika žilního tromboembolismu a také cílené strategie tromboprofylaxe pro neočkované ambulantní pacienty s COVID-19.

Dodejme, že podle stanoviska České angiologické společnosti ČLS JEP k profylaxi vzniku tromboembolické nemoci u pacientů s COVID-19 by ambulantně léčení nemocní se středně těžkým průběhem měli mít zavedenu minimálně nefarmakologickou tromboprofylaxi (preferenčně s dostatečnou hydratací, cvičením dolními končetinami na lůžku, chůzí, vhodnou kompresivní bandáží či punčochou). U nemocných se zvýšeným rizikem vzniku TEN (pozitivní anamnéza TEN, známý klinicky významný trombofilní stav, obezita, onkologické onemocnění, trvající infekce, malá mobilita/imobilizace) se doporučuje zvážit podání LMWH (enoxaparin 40 mg nebo fondaparinux 2,5 mg). Při kumulaci rizikových faktorů aterosklerózy lze zvážit použití kyseliny acetylsalicylové. Délku tromboprofylaxe LMWH je nutno přizpůsobit průběhu onemocnění COVID-19 a vývoji rekonvalescence, nicméně odborníci nejčastěji doporučují podání minimálně 7–10 dnů.

(red)