Přednemocniční léčba pacientů s COVID-19

Připomeňme úvodem, že u velké většiny pozitivních pacientů s COVID-19 je pozorován lehký nebo asymptomatický průběh infekce. Při symptomatickém onemocnění je nejčastějším příznakem horečka přibližně v 76 % případů a suchý kašel u 54 % symptomatických pacientů. Obecné příznaky respiračních virových infekcí, jako jsou například rýma a bolest v krku, se naopak vyskytují ve srovnání s chřipkou vzácněji, přibližně v 15 % případů. Relativně specifickým a často prvním příznakem infekce virem SARS-CoV-2 je pak zpravidla přechodná ztráta chuti nebo čichu popsaná u přibližně 80 % pacientů, přičemž obě se vyskytují u zhruba jedné pětiny nakažených.

Podle čeho určit závažnost COVID-19?

Klíčovým symptomem, podle kterého praktický lékař posuzuje závažnost COVID-19 v přednemocniční péči, je dušnost. Vzhledem k tomu, že jde o subjektivně různě pociťovaný příznak, a tudíž může být pacientem vyhodnocen nepřesně, měl by se lékař v rámci distanční konzultace s nemocným pokusit o maximální možnou objektivizaci. Je dobré se dotazovat, zda se pacient zadýchává pouze při námaze, či při minimální zátěži nebo i v klidu, popřípadě při řeči. Je s výhodou komunikovat i s osobou blízkou, která může stav nemocného popsat přesněji.

Pokud praktický lékař není schopen při distanční péči vyhodnotit závažnost dušnosti, doporučuje se zvážit možnost krátké návštěvy nemocného v domácím prostředí či jeho vyšetření v ordinaci. Pro tyto případy je dobré, když má lékař připraveny balíčky vhodných ochranných pomůcek, které může při kontaktu s pacientem se suspekcí na koronavirovou infekci použít. Jestliže provoz nedovoluje lékaři pozvat pacienta s podezřením na COVID-19 na vyšetření do ordinace odděleně prostorově a časově od ostatních nemocných či nelze realizovat návštěvu v jeho domácím prostředí, měl by zajistit vyšetření pacienta v nemocnici.

Získá-li praktický lékař na základě cílených dotazů a znalosti předchozího stavu pacienta silné podezření, že u něj jde o nově vzniklou výraznou dušnost, měl by mu doporučit hospitalizaci, nejlépe cestou přivolané zdravotnické záchranné služby. V tom případě se zvyšuje jistota, že nemocný bude na urgentním příjmu ihned přijat a bude mu věnována náležitá pozornost.

Při komunikaci s dispečinkem ZZS by měl nemocný (popřípadě lékař) zdůraznit, že jde o osobu s podezřením na COVID-19, podrobněji popsat míru dušnosti a popřípadě přítomnost ztráty čichu a chuti k jídlu, kvůli níž se zvyšuje podezření na koronavirovou infekci. Dispečink ZZS tak může k pacientovi vyslat posádku s adekvátními ochrannými pomůckami.

Varovné příznaky horšícího se stavu u COVID-19

Další z varovných příznaků je nově vzniklá bolest na hrudi, promodrávání rtů a obličeje (je lépe se při dotazování vyhnout slovu cyanóza, protože mu mnoho nemocných nerozumí). U starších osob mohou být hlavními varovnými příznaky spavost, zmatenost či kolapsový stav, popřípadě pády. U seniorů si pozornost zaslouží také nízký perorální příjem a oligurie.

Z objektivních příznaků dokážou pečující, popřípadě sami pacienti, dobře interpretovat tepovou (TF) a dechovou frekvenci (DF). Varovným příznakem je TF nad 125/min a DF nad 24/min.

Při vyšetření saturace v ordinaci metodou pulzní oxymetrie SpO₂ by měl lékař zpozornět, pokud SpO₂ klesá pod 94 %, i když je to o něco vyšší hodnota, než se obvykle považuje za závažnou. Z dostupné evidence i dosavadních zkušeností je však patrné, že u pacientů s COVID-19 může dojít k velmi rychlému nástupu dušnosti a rychlému poklesu SpO₂. Proto se již hodnota 94 % považuje za varovnou. Připomeňme, že mezi rizikové faktory závažného průběhu COVID-19 patří vyšší věk, arteriální hypertenze, diabetes či chronické kardiální onemocnění.

Nezapomínat ani na další závažná onemocnění!

V rámci distanční konzultace by praktik neměl zapomínat ani na jiné varovné symptomy, nesouvisející s COVID-19 (bolesti břicha, profuzní zvracení, ztuhlost šíje atd.). V případě, že si pacient stěžuje na potíže, které by měly být důvodem k podrobnějšímu klinickému vyšetření, měl by lékař zvážit na základě svých možností pozvání nemocného k návštěvě ordinace, popřípadě jeho odeslání ke spolupracujícímu specialistovi či cestou ZZS do nemocnice.

Co odpovídat na žádost o ATB?

Na základě distanční konzultace se nedoporučuje paušální preskripce antibiotik v rámci léčby respirační infekce, a to ani při suspekci na COVID-19, jelikož hodnotit přítomnost bakteriální superinfekce po telefonu v primární péči je velmi obtížné. Pacientům, kteří se dožadují předepsání antibiotik, by praktici neměli zapomínat zdůrazňovat, že COVID-19 je virová infekce, a u 80 % nemocných s lehkým průběhem nákazy je proto zcela dostačující léčba typická pro jiné respirační virové infekce.

Současné možnosti léčby COVID-19

Dostupná farmakoterapie se skládá z antivirotické, imunomodulační a podpůrné léčby. Z antivirotik má jako jediný dokladovanou účinnost remdesivir, který je určen pouze pro hospitalizované pacienty se středně těžkým až těžkým průběhem COVID-19 a pro dostatečnou účinnost je třeba jeho brzké podání. Všechna další testovaná antivirotika se bohužel neosvědčila. V rámci imunomodulační terapie se největší naděje upínají k rekonvalescentní plazmě. Považuje se za bezpečnou a probíhá s ní několik studií, ale pro její rutinní klinické použití dosud existuje pouze omezené množství dat. V rámci studií jsou také testovány monoklonální protilátky anti-IL-6, anti-IL-6R, anti-IL-1 a IVIG či specifické imunoglobuliny proti SARS-CoV-2.

Zkouší se také podávání vitaminu C, D a zinku v rámci podpůrné léčby. I když pro jejich účinnost v terapii COVID-19 zatím nejsou dostatečná data, obecně se soudí, že nemohou škodit. Vzhledem k tomu, že se při koronavirové infekci zvyšuje riziko tromboembolické příhody, podává se hospitalizovaným pacientům antikoagulační léčba. Zatím však evidence nesvědčí proto, že by se u nemocných s COVID-19 měla podávat profylaktická antikoagulace v prehospitalizační fázi v případě, že ji neužívali již před infekcí SARS-CoV-2. U warfarinizovaných pacientů, u nichž není jistota udržet se v rozmezí INR 2–3, se doporučuje převedení na léčbu nízkomolekulárním heparinem. Nemocným s antiagregační terapií by tato léčba neměla být vysazována ani měněna. V podpůrné léčbě COVID-19 se také hojně uplatňují kortikoidy (dexametazon), avšak jejich podávání je převážně určeno pro hospitalizované pacienty léčené oxygenoterapií. V rámci primární péče není dexametazon doporučován, není-li důvodem jiná indikace než COVID-19, zejména CHOPN.

Podávání přípravku Isoprinosine (inosin pranobex; působí nespecificky na NK buňky a cytotoxické T-lymfocyty) je zatím považováno za off label. Jeho efekt nebyl prokazatelně doložen a je kontraindikován u nemocných se dnou a elevací kyseliny močové a u pacientů užívajících kličková diuretika či s imunosupresivní terapií.

Možnosti farmakoterapie v přednemocniční péči

Obecně lze shrnout, že pro přednemocniční péči a hospitalizované pacienty bez potřeby oxygenoterapie zatím neexistuje žádná specifická antivirová či imunomodulační léčba. Praktický lékař má tak k dispozici pouze symptomatickou terapii COVID-19, která zahrnuje analgetika, antiflogistika (paralen, ibuprofen, metamizol, s opatrností ASA – pozor na překročení maximální dávky 3 gramy paracetamolu denně, zejména při užívání kombinovaných přípravků), antitusika na suchý kašel (přes den erdostein, popřípadě mukolytika) a nosní kapky (například Bendovy kapky). Z nefarmakologických přístupů se jako účinný ve studiích ukazuje čaj s medem a jitrocelový sirup. Zapomínat by se také nemělo na dostatek tekutin a časté větrání.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na semináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP přednesla:
MUDr. Ludmila Bezdíčková
praktická lékařka, Praha 6