Překvapivý návrat pertuse. Co by měl každý praktik vědět?

Černý kašel, známý také jako pertuse, je vysoce nakažlivá bakteriální infekce dýchacího systému způsobená bakterií Bordetella pertussis. Jde o gramnegativní kokobacil, který se šíří aerosolem a kapénkami při blízkém kontaktu při kašli jako jiné akutní respirační infekce. Ačkoli je onemocnění často spojováno s dětmi, v posledních letech se zvyšuje incidence i v dospělé populaci. Dospělí, zejména ti pracující v terénu, mohou onemocnění nejen prodělat, ale také fungovat jako rezervoár pro šíření infekce mezi vulnerabilními skupinami, včetně neimunizovaných dětí. Pertuse se může komplikovat i různými bakteriálními anebo virovými koinfekcemi či superinfekcemi.

Podle údajů Státního zdravotního ústavu (SZÚ) bylo v České republice od 1. ledna do 7. dubna letošního roku hlášeno celkem 6 397 případů pertuse. Z toho ve 14. kalendářním týdnu bylo evidováno 1 100 nových případů. Nejvíce případů onemocnění i nejvyšší nemocnost byla ve věkové skupině 15–19 let. U dětí do jednoho roku života je v roce 2024 dosud hlášeno 92 případů onemocnění pertusí. Nejvíce případů pertuse v roce 2024 podle SZÚ hlásí kraje Jihočeský (1 059×) a Středočeský (937×), následuje Vysočina (723×) a hl. m. Praha (666×), nejméně případů hlásí kraje Olomoucký (122×) a Karlovarský (52×).

Co stojí za současným nárůstem případů pertuse?

Jedním z hlavních faktorů je nejspíše fakt, že do vývoje většiny respiračních onemocnění přenášených kapénkami výrazně zasáhla plošná opatření spojená s pandemií COVID-19. Onemocnění pertusí se tak v posledních letech populaci prakticky nevyskytovalo, i když narůstal počet osob, které by se za normální („necovidové“) situace nakazily, protože u nich v určité době po očkování došlo k poklesu ochranných titrů protilátek. Zároveň však v některých oblastech republiky došlo k poklesu proočkovanosti. Nárůst počtu vnímavých jedinců je nejvíce patrný na věkové skupině dospívajících a odráží načasování poslední aplikace vakcíny a také krátkou účinnost v současnosti používané vakcíny Tdap-IPV (tetanus, záškrt, pertuse, polio) s obsahem acelulární pertusové složky, která podle studií nepřesahuje 3–5 let imunity.

Současná česká epidemiologická situace však není v rámci Evropy nijak unikátní, například ve Velké Británii byla na konci ledna 2024 hlášena nejvyšší čísla nakažených za posledních 10 let, obdobné trendy v nemocnosti jako u nás uvádějí také Belgie či Dánsko.

Patogeneze

V případě pertuse jde o bronchitidu nebo peribronchitidu a nikoli pneumonii, za kterou bývá někdy mylně infekce bakterií Bordetella pertussis považována. Maximum zánětlivé reakce totiž probíhá zejména na sliznicích bronchů, kam bordetela adheruje a poškozuje řasinkový epitel dýchacích cest produkcí různých toxinů. Nejvýznamnější virulentní faktor – pertusový toxin – podporuje produkci hlenu a systémové projevy infekce, způsobuje navíc lymfocytózu. Je třeba myslet i na to, že se toxiny mohou uvolnit do krevního řečiště a způsobovat vzdálené komplikace v podobě encefalopatie, ale třeba i hypoglykemie, která může pacienta nečekaně překvapit.

Zdrojem nákazy je nemocný člověk. Inkubační doba je obvykle 7–10 dnů, ale může dosáhnout až tří týdnů a nakažlivost je od konce inkubační doby až do 21 dnů od začátku příznaků. Uvádí se, že po zahájení antibiotické terapie by měl být pacient za 5 dnů již neinfekční.

Příznaky u dospělých a možné komplikace

Typický klinický obraz pertuse nejprve připomíná běžný katar dýchacích cest (katarální stadium), který může provázet rýma, slzení, kýchání, konjunktivitida, mírně zvýšená teplota, chrapot a bolesti v krku. Postupně se stávají dominantními záchvaty kašle, při nichž může docházet k rudnutí až modrání v obličeji. Dostavit se může také krátká apnoická pauza s následným zajíkavým nádechem připomínajícím zakokrhání kohouta (paroxysmální stadium). Záchvat může vyústit ve vykašlání sputa nebo zvracení.

Kašel se zhoršuje v noci a typické je, že nereaguje na běžnou léčbu. Mezi jeho záchvaty však pacient obvykle nemá žádné příznaky. Na možnost pertuse je třeba pomýšlet zejména tehdy, trvá-li kašel déle než týden, zhoršuje se zejména v noci a nereaguje na běžná antitusika.

U adolescentů a dospělých se však pertuse může projevovat atypicky a mívá většinou mírnější průběh, což komplikuje její rozpoznání. Klasické záchvaty kašle následované inspiračním záchvatem, mohou být méně výrazné nebo zcela chybět. Místo toho dospělí často uvádějí dlouhotrvající kašel (déle než 3 týdny), který může být zaměněn za běžnou virovou infekci nebo chronické onemocnění dýchacích cest. Dalšími běžnými příznaky u dospělých jsou únava, noční kašel a výjimečně i zvracení po záchvatech kašle. Závažné paroxysmy kašle však mohou u adolescentů a dospělých způsobovat nejen subkonjunktivální hemoragie, ale také fraktury žeber, močovou inkontinenci, hernie, synkopy po kašli, intrakraniální krvácení, herniace disků, jednostranné poruchy sluchu či manifestace anginy pectoris.

Připomeňme, že podobný klinický obraz může způsobovat také parapertuse či nákaza dalšími druhy bordetel. Některé jsou přenosné i od zvířat, jsou však poměrně vzácné a postihují hlavně imunokompromitované pacienty.

Zlatý standard diagnostiky

Diagnostika pertuse u dospělých vyžaduje vysokou míru podezření, zejména v obdobích nebo oblastech s výskytem onemocnění. Zlatým standardem je záchyt agens Bordetella pertussis, což je ovšem poměrně obtížné. Doporučuje se provést kultivaci bakterie z nazofaryngeálního výtěru, přičemž důležitá je jak správná technika odběru nazofaryngeálních stěrů, tak i následná manipulace s nimi. V posledních letech se proto dává přednost detekci bakteriální DNA pomocí PCR vyšetření (polymerázová řetězová reakce). Nelze tak sice daný kmen bordetel specifikovat, ale toto vyšetření je senzitivnější a relativně nezávislé na aplikované antibiotické léčbě. Sérologické testy mohou být také užitečné, zejména v pozdějších fázích onemocnění. Využívá se hlavně detekce IgA, popřípadě IgG protilátek. Vyšetření má cenu provádět nejdříve 14 dnů od začátku potíží, interpretace je však relativně komplikovaná, zejména u dospělých s předchozí imunitou. Vzhledem k proočkovanosti populace je vyšetření protilátek vhodné provádět ve dvou párových vzorcích s odstupem minimálně dvou až tří týdnů.

Rentgen plic bývá negativní, protože nejde o pneumonii, maximálně jsou patrné peribronchitické změny. V krevním obrazu může být významná lymfocytóza v důsledku působení pertusového toxinu.

Možnosti léčby

Při potvrzení diagnózy pertuse je třeba zahájit terapii antibiotiky co nejdříve po diagnóze. Záchvaty kašle však ovlivní pouze tehdy, je-li podána v nespecifickém katarálním stadiu. Později se pertusový toxin z rozpadlých bakterií dostává do krevního oběhu a působí přímo na centra pro kašel.

Léčba pertuse u dospělých se zaměřuje na zmírnění příznaků a prevenci šíření infekce, tedy přenos infekce na okolí. Antibiotika jsou účinná v rané fázi onemocnění a mohou snížit infekčnost. Která antibiotika jsou citlivá na Bordetella pertussis? Jsou to zejména klaritromycin (500 mg po 12 hodinách na 7 dnů), azitromycin (500 mg po 24 hodinách na 5 dnů), kotrimoxazol (960 mg po 24 hodinách na 7 dnů) a ciprofloxacin (500 mg po 12 hodinách na 7 dnů). Čím později od začátku příznaků se ATB podají, tím mají menší vliv na zmírnění kašle, nicméně přispívají ke snížení nakažlivosti pacienta.

Symptomatická léčba, včetně užívání antitusik, hydratace a odpočinku, je také klíčová, potlačení kašle však bývá obtížné a kolikrát u pacienta nefunguje žádné opatření. Důvodem je nejspíše fakt, že účinkem toxinů dochází k destrukci ciliárních buněk dýchacích cest a u pacienta neprobíhá efektivní odstraňování sekretu, což jej stále dráždí ke kašli. Autoři této teorie předpokládají, že pacient bude kašlat do doby, než mu zničené ciliární buňky „dorostou“, nezávisle na podané léčbě. Z literatury vyplývá, že nebyl prokázán efekt antihistaminik, inhalačních kortikoidů ani inhalačních brochodilatancií, ačkoli se jejich podávání stále zkouší. Některé práce doporučují v léčbě rezistentního refrakterního kašle zkusit gabapentin či pregabalin.

Dospělí pacienti by měli být informováni o významu izolace v akutní fázi onemocnění, aby se omezilo riziko přenosu na jiné osoby. Izolace se doporučuje po dobu 5 dnů od zahájení ATB terapie, u neléčených minimálně 3 týdny od prvních příznaků.

Nezapomínat na očkování!

Základem prevence pertuse u dospělých je udržování aktuálního očkování. Dospělí by měli obdržet booster (posilující) dávku vakcíny proti pertusi každých 10 let. Doporučuje se podat kombinovanou acelulární vakcínu proti tetanu, difterii a pertusi, která obsahuje nízkou dávku antigenů (Tdap) a je určena všem osobám do 65 let věku. To je obzvláště důležité pro ty, kteří jsou v kontaktu s malými dětmi, těhotné ženy v posledním trimestru těhotenství a zdravotnické pracovníky. Důvodem očkování těhotných je fakt, že protilátky přestupují přes placentu a chrání dítě v době prvních šesti měsíců.

Postexpoziční profylaxe je poměrně kontroverzní téma, protože nemáme spolehlivá data o její účinnosti. Různá národní doporučení jsou proto v tomto ohledu různě přísná. Podle doporučení amerického zdravotního ústavu CDC lze profylaxi podat i vybraným rizikovým pacientům s dysfunkcí imunity nebo s orgánovým postižením, zatímco britská doporučení jsou mnohem přísnější a doporučují profylaxi u osob, které jsou náchylné k těžkému průběhu onemocnění, tedy hlavně u malých neočkovaných nebo neúplně očkovaných dětí, jež byly v úzkém kontakty s infikovanou osobou. Ke zvážení je profylaxe u nepřeočkovaných žen ve 3. trimestru těhotenství či u pacientů s dysfunkcí imunity.

Bude vakcín dostatek?

Podle Vlastimila Válka, ministra zdravotnictví, lze v České republice v souvislosti se zvýšenou nemocností populace černým kašlem pozorovat také nárůst zájmu o vakcinaci proti pertusi. „I přes tento zvýšený zájem se nám nad rámec standardních objednávek podařilo zajistit mimořádné dodání více než 110 000 vakcín proti černému kašli. Pro pravidelné očkování dětí je jich v České republice tedy dostatek. Mimořádné dodávky se do ordinací dostanou v druhé polovině dubna 2024. Pro těhotné ženy mohou vakcíny objednávat přednostně gynekologové,“ uvedl ministr Válek po Velikonocích na tiskové konferenci. Pro Českou republiku bylo pro tento rok objednáno více než 400 000 vakcín proti pertusi (DTaP a DTaP+Polio) pro zajištění pravidelného očkování a přeočkování dětí a dále pro očkování dospělých. Od ledna do dubna 2024 bylo vyočkováno více než 81 000 vakcín. Pro srovnání – ve stejném období v roce 2023 bylo vyočkováno necelých 39 000 vakcín.

Připomeňme, že u dětí je očkování hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, v rámci přeočkování v dospělosti přispívají na vakcinaci zdravotní pojišťovny (příspěvek pro dospělé, seniory či těhotné ženy v rozmezí 500 až 2 000 Kč dle nabídky té které zdravotní pojišťovny).

Závěrem

Přestože je pertuse často vnímána jako onemocnění dětského věku, její výskyt mezi adolescenty i dospělými a význam pro veřejné zdraví nelze podceňovat. Praktičtí lékaři by měli na pertusi pomýšlet hlavně u dospělých pacientů s dlouhotrvajícím kašlem, který se zhoršuje zejména v noci a nereaguje na běžná antitusika. Včasná diagnostika a léčba, spolu s důrazem na očkování, mohou významně přispět ke kontrole šíření tohoto vysoce nakažlivého onemocnění a k prevenci vážného průběhu a komplikací, zejména u vnímavých neočkovaných dětí.

(red)