Problematika COVID-19 v ordinaci praktického lékaře

Připomeňme, že mezi hlavní faktory virulence koronaviru SARS-CoV2 patří povrchový S-glykoprotein. Kromě endotelu (hlavně v srdci a ledvinách) je exprimován v epitelu plic a tenkého střeva. Vzhledem k obecně menší stabilitě RNA virů nepřekvapí, že v populaci cirkuluje nejméně 8 kmenů viru SARS-CoV-2, i když nejčastěji jsou zmiňovány kmeny S (původní méně agresivní, evolučně starší linie) a L (novější varianta vzniklá v důsledku selektivního tlaku protiepidemiologických opatření). Na poměry ostatních RNA virů však ostře sledovaný koronavirus ve skutečnosti mutuje velmi málo, což je dobrá zpráva pro všechny, kdo pracují na vývoji nové vakcíny.

I když se z pohledu přenosu infekce jedná o kapénkovou nákazu, virové partikule velmi rychle ulpívají na kontaminovaných površích, a tudíž se nejedná o klasickou vzdušnou nákazu. Proto je vedle užívání roušky stejně zásadní hygiena rukou (běžnými virucidními přípravky) a pravidelná dezinfekce rizikových povrchů předmětů denní potřeby. Životnost viru je různě dlouhá v závislosti na kontaminovaných površích, životaschopný virus lze detekovat v aerosolech až 3 hodiny po aerosolizaci, až 4 hodiny na mědi, až 24 hodin na kartonu a 2–3 dny na plastu a nerezové oceli. Místem vstupu viru do těla je nejčastěji orální či nazální sliznice nebo oční spojivka.

V souvislosti s interakcí mezi SARS-CoV-2 a enzymem konvertujícím angiotenzin II (ACE-II), který virus využívá pro vstup do napadené buňky, se objevily nejasnosti o tom, zda nemohou mít pacienti léčení inhibitory ACE zvýšené riziko závažného průběhu COVID-19. Podle vyjádření Evropské kardiologické společnosti (ESC) léčba inhibitory ACE ani sartany nezvyšuje riziko infekce COVID-19, a proto se nedoporučuje tuto léčbu u pacientů vysazovat. Asociace mezi nemocnými s COVID-19 a užíváním inhibitorů ACE či sartanů je dána spíše tím, že takto léčení pacienti trpí interními komorbiditami, které mohou riziko závažnějšího průběhu COVID-19 zvyšovat.

Průběh nákazy COVID-19

Podle WHO klasifikace průběhu onemocnění COVID-19 hovoříme o mírném průběhu, pokud má pacient horečnatý stav s únavou a vyčerpaností (flu-like projevy), popřípadě mírné klinické symptomy infekce horních cest dýchacích bez radiologicky prokázaných zánětlivých změn. Tímto způsobem probíhá infekce ve většině případů.

Při průkazu akutních zánětlivých změn v plicním parenchymu se již jedná o středně závažný průběh. Pokud se u pacienta vyskytuje jedno ze tří stanovených kritérií – dušnost (tachypnoe > 30/min), saturace hemoglobinu kyslíkem < 93 %, PaO₂/FiO₂ < 300 mm Hg – jedná se o závažný průběh onemocnění, který vyžaduje hospitalizaci, a může vyústit v kritický stav v důsledku septického šoku či akutního respiračního nebo multiorgánového selhání. Naštěstí se zdá, že nemocných s nejtěžším průběhem jsou „jen“ jednotky procent ze všech nakažených.

Rizikové faktory a klinický obraz

Mezi rizikové faktory závažného průběhu COVID-19 patří vyšší věk, arteriální hypertenze, diabetes či chronické kardiální onemocnění. Diabetes například zvyšuje riziko závažného průběhu koronavirové infekce tím, že ovlivňuje mechanismy vrozené a získané imunity. Vůči COVID-19 jsou pravděpodobně náchylnější také kuřáci, protože při kouření jsou jejich prsty v kontaktu se rty nebo eventuálně kontaminovanými cigaretami, což zvyšuje možnost přenosu viru. Rizikovost pravidelných kuřáků se zvyšuje také tím, že častěji trpí chronickými respiračními chorobami a mívají sníženou vitální kapacitu plic.

V klinickém obrazu závažnějšího průběhu COVID-19 dominují příznaky infekce dolních cest dýchacích (suchý dráždivý kašel, expektorace sputa nebo dušnost), naopak rýma, nazální kongesce, škrábání v krku jsou u COVID-19 poměrně vzácné. Přestože ACE-II je exprimován i v tenkém střevě, GIT příznaky nejsou příliš časté, i když u menšího počtu nemocných se mohou objevit zažívací potíže, zejména zvracení nebo průjem.

Z pohledu praktického lékaře je klinicky významný také fakt, že závažný průběh onemocnění COVID-19 je většinou dvoufázový. V první fázi se infekce může klinicky projevovat jen lehkými „chřipkovými“ symptomy, které se dokonce mohou přechodně zlepšit, následně se (většinou nejdříve po týdnu) objevuje dušnost, která odpovídá rozvíjející se pneumonii a může vyžadovat intenzivní péči. Je třeba na možnost dvoufázového průběhu infekce myslet a objevující se dušnost nepodceňovat.

Laboratorní RTG nálezy

Mezi typické laboratorní nálezy patří lymfopenie (80 % případů), leukopenie (1/3 případů), elevace CRP, zejména v iniciální fázi (vysoké hodnoty korelují s nepříznivým průběhem) a zvýšení hodnot laktát dehydrogenázy (odpovídá tkáňovému postižení a celkové prozánětlivé aktivaci). Elevace laktát dehydrogenázy a pozitivita D-dimerů (40 % případů) rovněž ukazují na závažný průběh onemocnění.

Při závažném průběhu onemocnění jsou na RTG plic popisovány opacity vzhledu mléčného skla dominantně v periferních oblastech, obvykle jsou přítomné multifokální změny. Typické jsou opacity mléčného skla se zesílením interalveolárních sept a následná tvorba cyst, popřípadě výpotku.

U pacientů vyléčených z pneumonie COVID-19 jsou následně popisovány fibrotické změny plicního parenchymu. Z klinického pohledu je také významné, že patologické radiologické změny na HRCT plic byly popsány až u 50 % asymptomatických nemocných s infekcí COVID-19.

Algoritmus následné postCOVID-19 péče

Pro praktické lékaře je také užitečné vědět, jak by se měla nastavit následná péče o nemocné po prodělané infekci COVID-19 v souvislosti s rozvojem možných reziduálních plicních změn.

Pacienti, kteří prodělali infekci pandemickým koronavirem s lehčím nebo jen středně závažným průběhem, ale mají k tomu nějaké chronické plicní onemocnění, by měli být podle MUDr. Ivany Čierné Peterové, první místopředsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, následně vyšetřeni pneumologem. Jde zejména o osoby s astmatem, CHOPN, popřípadě s intersticiálním plicním procesem, nádorovým onemocněním či tuberkulózou, nebo nemocné po prodělaných opakovaných pneumoniích. V rámci komplexního pneumologického vyšetření se u nich doporučuje provést skiagram hrudníku a funkční vyšetření plic s tím, že by naměřené hodnoty měly být porovnány s nálezem před onemocněním COVID-19. Podle výsledků pak pneumolog nastaví další postup léčby. Podobný postup doporučuje I. Čierná Peterová také u COVID-19 pozitivních nemocných, kteří sice nemají chronické plicní onemocnění, ale jsou ve zvýšeném riziku například z důvodu vyššího věku.

Pacienti po prodělané pneumonii způsobené virem SARS-CoV-2, která vyžadovala hospitalizaci, si zaslouží zvláštní pozornost. Plicní postižení po virových pneumoniích se totiž hojí poměrně dlouho a zanechává reziduální změny. Proto se u těchto nemocných doporučuje komplexní vyšetření ambulantním pneumologem poprvé již za 3 měsíce po dimisi a následně opakovaně po 6 měsících.

Obecně řečeno by všechny osoby po infekci COVID-19 měly být vyšetřeny pneumologem, aby se vyloučila případná plicní fibrotizace. Po virové pneumonii se závažným průběhem by dispenzarizace u pneumologa měla být časnější a vyšetření opakovaná, u pacientů s nezávažným průběhem infekce je vhodné podstoupit kontrolní pneumologické vyšetření v intervalu 6 až 12 měsíců, protože strukturální změny plicního parenchymu se mohou projevit až s časovým odstupem.

Nezapomínat na námahovou dušnost

A na co se u nemocných v ordinaci praktického lékaře po odeznění hlavního vrcholu epidemie zaměřit z pohledu možného plicního postižení? Případné reziduální postižení plic po prodělané infekci COVID-19 by se mělo nejčastěji projevit kašlem nebo námahovou dušností. Proto je u takto symptomatických pacientů vhodné pátrat po infekci COVID-19 v anamnéze. I když nemocný nemusí námahovou dušnost příliš vnímat, alarmující by mělo být, pokud člověk při rychlejší chůzi nestačí svým vrstevníkům nebo se zadýchává při výstupu po schodech do patra.

Koronavirová infekce se může klinicky projevit také „pouze“ zhoršením chronického plicního onemocnění, na což je třeba reagovat změnou podávané dlouhodobé medikace.

Role praktických lékařů je významná též v tom, že mohou pomoci odhalit případné plicní postižení po infekci COVID-19 u pacientů, kteří je vyhledají pro nerespirační zdravotní potíže. Proto se doporučuje u všech nemocných v anamnéze pátrat po prodělané infekci COVID-19, kterou lze popřípadě verifikovat vyšetřením protilátek proti SARS-CoV-2.

Případný nárůst nákladů na vyžádanou péči lze minimalizovat tak, že ve výše uvedených případech praktický lékař jen pacientovi doporučí, aby sám kontaktoval spolupracujícího pneumologa.

Redakčně zpracováno na základě stanoviska České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP týkajícího se COVID-19 a vyjádření MUDr. Ivany Čierné Peterové, první místopředsedkyně ČPFS