Kdy podat fixní trojkombinaci s vyšším obsahem inhalačního kortikoidu?

V dubnu 2022 se do naší plicní ambulance dostavil 69letý muž za účelem zařazení do screeningového programu karcinomu plic. Screening dopadl výborně, nízkodávkové CT hrudníku bylo zcela bez patologického nálezu, stejně tak i kontrolní nízkodávkové CT po roce, v dubnu 2023. Pacient obtíže s dechem spontánně neudával, ale na přímý dotaz připustil již několik let trvající a v čase se zhoršující dušnost po námaze a ranní kašel s obtížnou expektorací. Vše připisoval věku, nadváze a dekondici. Již 45 let kouřil průměrně 20 cigaret denně. Léčil se s hypercholesterolemií a vysokým krevním tlakem, jiné závažné nemoci či operace negoval. Spirometrické vyšetření ukázalo těžkou obstrukční ventilační poruchu s hodnotou FEV₁ 48 % postbronchodilatačně. S ohledem na spíše negativistický postoj pacienta k farmakoterapii byla prvotně zahájená inhalační léčba jen monoterapií LABA. Po třech měsících léčby byla kontrolní spirometrie zcela bez zlepšení, ale pacient subjektivně pociťoval mírný pozitivní účinek inhalační terapie. Díky tomu souhlasil s jejím dalším navyšováním, dokonce souhlasil i s vyšetřením v centru pro závislé na tabáku a byl ochoten absolvovat komplexní dechovou rehabilitaci. V dalším kroku tedy byla inhalační léčba změněna na dvojkombinaci LABA + LAMA. Po dalších třech měsících terapie se nemocný dostavil ke kontrole s dalším nevelkým subjektivním zlepšením stavu, které bylo tentokrát doprovázeno i mírným, ale nesignifikantním zlepšením spirometrie (FEV₁ 54 %). Pacientovi se povedlo omezit kouření a také mírně redukovat abdominální obezitu (BMI poklesl z 31,4 na 30,5 kg/m²), obojí jistě přispělo ke klinickému zlepšení. V této situaci se pacient cítil spokojeně a žádnou změnu inhalační léčby si nepřál, i když udával lehký dyskomfort při aplikaci práškové formy inhalace. Nicméně již za měsíc se vrátil do ambulance s akutní exacerbací CHOPN. Po zaléčení akutního stavu byla inhalační terapie navýšena na fixní trojkombinaci LABA + LAMA + IKS ve formě aerosolu (Trixeo), pacient byl navíc vybaven inhalačním nástavcem. Při další kontrole je evidentní významné zlepšení spirometrické křivky (FEV₁ 67 %), pacient se tak posouvá ze stadia CHOPN GOLD 3 (v úvodu) do skupiny GOLD 2 (při léčbě fixní trojkombinací). Absolutní výhrou však je velká spokojenost nemocného se životním standardem, který mu nová léčba fixní trojkombinací umožňuje. Již vůbec nekouří, dechovou rehabilitaci sice denně neprovozuje, ale obnovil aktivity, na které před léčbou s dechem nestačil, především jezdí na kole. Adherenci k léčbě má výbornou, aerosolová forma podávaná 2× denně mu velmi vyhovuje. Klinicky je pacient stabilní, od zahájení terapie fixní trojkombinací bez další exacerbace, s výrazně zlepšenou kvalitou života.

Signifikantně lepší účinek trojkombinace

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP (ČPFS), konkrétně její sekce pro nemoci s bronchiální obstrukcí, relativně nedávno vypracovala doporučení k diagnostice a léčbě CHOPN. Dokument je výsledkem analýzy množství dat a jeho hlavním sdělením je nutnost komplexní a personalizované péče o pacienta s CHOPN. Zdůrazňuje heterogenitu tohoto onemocnění a v léčebných doporučeních vybízí k snaze o respektování individuality pacienta. Jaký je tedy správný farmakoterapeutický postup u nemocného s CHOPN? V první řadě je potřeba stanovit tíži choroby a fenotyp pacienta. Je známo, že bronchodilatační inhalační léčba je prospěšná již od časných stadií CHOPN. Dle pozičního dokumentu ČPFS je preferována fenotypově specifická léčba, přičemž pacient s CHOPN může mít i překryv fenotypů (bronchitický, emfyzematózní, frekventní exacerbátor, překryv CHOPN s asthma bronchiale, překryv CHOPN s bronchiektaziemi a fenotyp plicní kachexie). Tak či onak, s ohledem na tíži CHOPN je v úvodu indikována monoterapie LABA nebo LAMA (u pacientů s nevelkou dušností a lehkou až středně těžkou CHOPN). V dalším kroku je indikována kombinace terapie LABA a LAMA (u pacientů s CHOPN středně těžkou až těžkou a s intenzivnější dušností již jako první volba v léčbě). Jen u fenotypu překryvu CHOPN s asthma bronchiale je pak indikována duální terapie – bronchodilatační léčba a inhalační kortikoid (IKS).

Trojkombinace inhalační terapie, tedy IKS + LAMA + LABA, přichází na řadu až po výše uvedených léčebných možnostech. Signifikantně lepší účinek trojkombinace oproti duální inhalační terapii dokumentovalo více studií. Stejně tak více studií dokladovalo pozitivní přínos fixní trojkombinace, především v souvislosti s adherencí pacienta k léčbě. Jak ale rozhodnout, která kombinace je ta správná? V roce 2022 publikovala Paola Rogliani se spolupracovníky (Rogliani P et al., J Clin Med 2022) metaanalýzu, ve které srovnávali tři fixní trojkombinace (budesonid/glykopyrronium/formoterol vs. flutikason/umeklidinium/vilanterol vs. beklometason/glykopyrronium/formoterol).

Výsledky metaanalýzy ukázaly, že jednotlivé fixní trojkombinace jsou ve smyslu účinnosti v léčbě CHOPN srovnatelné, vyšší hladina IKS byla spojena s nižší celkovou mortalitou, a navíc nižší hladina IKS byla méně účinná při zlepšování FEV₁.

Kombinovaná léčba formoterol/glykopyrronium/budesonid (Trixeo), s obsahem budesonidu 160 µg v jedné inhalaci, představuje fixní trojkombinaci s vyšším obsahem IKS. Navíc je v aerosolové formě, která většině pacientů vyhovuje a kterou je možné při nedostatečné spolupráci aplikovat i přes inhalační nástavec.

CHOPN je onemocnění, jemuž lze předcházet a lze ho úspěšně léčit, ne však zcela vyléčit. Cílem pneumologa pečujícího o jedince s tímto onemocněním je tedy nejlepší možná optimalizace léčby s ohledem na individualitu pacienta. A fixní trojkombinace je jistě krok správným směrem.

MUDr. Zuzana Kováříková, Ph.D.
Ordinace chorob plicních, s. r. o., Praha