Trojkombinační terapie CHOPN může razantně změnit budoucnost pacientů

V první polovině letošního roku byly v časopise Journal of Health Economics and Outcomes Research publikovány výsledky simulované projekce dopadu rozsáhlého použití trojkombinační léčby jedním inhalátorem (SITT – single-inhaler tripple therapy) na populaci nemocných s CHOPN v USA. K projekci klinických výsledků byla využita data o redukci exacerbací a veškeré mortality ze studie ETHOS (Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease) (Criner G et al., J Health Econ Outcomes Res 2023), a to u pacientů, kteří splňovali kritéria této studie („způsobilí dle ETHOS“), a současně u nemocných, kteří odpovídali praktické definici způsobilosti pro SITT („způsobilí dle ETHOS s rozšířením“). Profil americké populace s CHOPN byl modelován na 1 000 simulacích progrese u pacientů s CHOPN v průběhu 10 let. Charakteristiky vycházely z odborné literatury, požadavků na úhradu léčiv v letech 2016–2018 a databáze IMB MarketScan.

Jak byla simulace navržena?

Standardy péče o pacienty s CHOPN zahrnují kombinaci inhalačně podávaných udržovacích bronchodilatačních léků s užíváním krátkodobě působící záchranné medikace, jakož i změnu životního stylu, včetně odvykání kouření. Léčba SITT kombinuje dlouhodobě působícího beta-agonistu (LABA – long-acting beta agonist), dlouhodobě působícího muskarinového antagonistu (LAMA – long-acting muscarinic antagonist) a inhalační kortikoid. Jak napovídá název, všechny tři účinné látky jsou podávány v jednom inhalátoru.

ETHOS byla 52 týdnů trvající randomizovaná studie fáze III, jejímž cílem bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost kombinace budesonid/glykopyrolát/formoterol fumarát (BFG) ve formě SITT ve srovnání s dvojkombinační léčbou LAMA-LABA a ICS-LABA u pacientů se středně těžkou až velmi těžkou CHOPN s alespoň jednou exacerbací v předchozím roce.

Pro projekci výsledků různých rozsahů, modelaci rozličných scénářů nebo zahrnutí nových účastníků, například s nově diagnostikovanou CHOPN, jsou vhodné víceleté stochastické modely. Studie ETHOS použila takový model k projekci zdravotních výsledků populace CHOPN v USA v průběhu 10 let. Každý nemocný ve studii představuje jednoho pacienta se základní charakteristikou (věk, kuřácký status, stadium CHOPN, léčba) tak, aby byly reprezentovány charakteristiky aktuálně diagnostikovaných pacientů s CHOPN. Charakteristiky byly definovány na základě výsledků Národního průzkumu zdraví a výživy (National Health and Nutrition Survey; NHANES). V NHANES je osoba s diagnózou CHOPN identifikována na základě sdělení lékaře, že má CHOPN, emfyzém nebo chronickou bronchitidu. Osoba s nediagnostikovanou CHOPN je identifikována na základě spirometrického vyšetření, kdy poměr maximálního objemu vzduchu vydechnutého po maximálním nádechu při co největší rychlosti za 1 sekundu (FEV₁ – forced expiratory volume) a usilovné vitální kapacity (FVC – forced vital capacity; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout), tedy FEV₁/FVC, byl roven 0,7 a méně, a současně takové osobě nebyla diagnostikována CHOPN. Závažnost CHOPN byla u každého pacienta hodnocena na základě procenta predikovaného FEV₁. Každému pacientovi bylo při jeho prvním výskytu v modelu přiřazeno simulované měření FEV₁, které vycházelo z rozdělení závažnosti CHOPN dle literatury a NHANES, spolu s pacientovým predikovaným FEV₁ na základě věku, pohlaví, výšky a rasy.

Míra adherence k léčbě CHOPN byla založena na procentuálním podílu dnů, po které byla léčba používána (PDC – percentage of days covered). Pacient považovaný za léčeného musel mít PDC alespoň 25 %. PDC ≥ 80 % bylo považováno za adherentní a takoví pacienti měli z léčby plný prospěch. Pacienti se simulovaným PDC v rozmezí 25–80 % benefitovali z léčby pouze částečně.

Změny charakteristik pacienta byly provedeny na základě pravděpodobnosti pomocí změnových faktorů. Závažnost CHOPN progredovala každoročně se snižující se hodnotou FEV₁. Snižování této hodnoty vycházelo z odborné literatury, bylo závislé na statusu kuřáctví, závažnosti CHOPN na začátku roku, způsobu léčby a adherenci k léčbě. Další pokles hodnoty FEV₁, rovněž odvozený z literatury, byl aplikován v případě středně těžké nebo těžké exacerbace během roku. Těžké exacerbace vedly, ve srovnání se středně těžkými, k většímu poklesu FEV₁.

V průběhu studie bylo simulováno 255 milionů pacientoroků života nemocných s CHOPN v USA, a to v rozmezí 2021–2023. Z těchto 255 milionů bylo 79 milionů nediagnostikovaných, 95 milionů diagnostikovaných bez udržující léčby a 81 milionů s udržující terapií. V rámci stávající farmakologické distribuce léčiv bylo 29,6 % americké populace CHOPN v udržovací terapii léčeno trojkombinačně, za použití více inhalátorů (MITT – multi-inhaler triple therapy) nebo SITT. V populaci „ETHOS způsobilí“ byla míra léčby MITT nebo SITT 46,5 %, v populaci „rozšířený ETHOS způsobilí“ 71,8 %. Scénář širšího využití SITT zahrnul pacienty převážně s terapií LAMA-LABA, ICS-LABA nebo MITT, rozložení léčby nemocných s nižší závažností CHOPN zůstalo stabilní.

S jakými výsledky?

Výsledky týkající se exacerbací a celkové mortality se lišily v jednotlivých scénářích a populacích. Širší použití SITT vedlo k nižší míře středně těžkých i těžkých exacerbací a ke snížení celkové mortality. Podíl let života s alespoň 1 těžkou exacerbací v populaci „způsobilí dle ETHOS“ klesl z 22,5 % na 19,5 %. U populace „způsobilí dle ETHOS s rozšířením“ došlo k redukci z 24,3 % na 21,1 %. Pokles těžkých exacerbací v populaci „způsobilí dle ETHOS“ a „způsobilí dle ETHOS s rozšířením“ představuje celkové snížení těžkých CHOPN exacerbací o 1,6 % respektive o 5,0 %.

Míra všeobecné mortality v populaci „způsobilí dle ETHOS“ poklesla ze 4,0 % na 3,0 %. V populaci „způsobilí dle ETHOS s rozšířením“ pak z 5,4 % na 4,3 %. Tyto údaje z obou populací reprezentují souhrnný pokles celkové mortality v americké populaci s CHOPN o 2 %, respektive o 5,8 %, ve sledovaném 10letém období.

Výsledky studie ETHOS ukázaly, že SITT s obsahem 320 μg budesonidu snížila výskyt středně těžkých a těžkých exacerbací ve srovnání s léčbou LAMA-LABA a ISC-LABA o 24 %, respektive o 13 %. Předem definovaný sekundární endpoint uvedený v konečném souboru dat studie ETHOS ukázal, že se při terapii pomocí SITT snížila celková mortalita ve srovnání s léčbou LAMA-LABA o 49 % ([HR] = 0,51; 95% CI, 0,33–0,80).

(red)