Jak interpretovat NT-proBNP? K čemu a jak jej prakticky využívat?

Natriuretické peptidy, zejména stanovení NT-proBNP, jsou důležitým diagnostickým nástrojem. Výsledky tohoto vyšetření je však třeba posuzovat velmi citlivě s ohledem na množství klinických situací, které mohou hodnoty natriuretických peptidů modifikovat.

Současné guidelines (McDonagh TA et al., Eur Heart J 2023) doporučují vyšetřovat natriuretické peptidy v rámci diagnostiky zejména u nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). V případě pacientů se srdečním selháním s redukovanou či mírně sníženou ejekční frakcí (HFrEF, respektive HFmrEF) pro diagnostiku stačí nález ejekční frakce pod 49 % a přítomnost klinických příznaků či známek myokardiální dysfunkce.

Je otázkou, zda by nebylo rozumné stanovovat NT-proBNP minimálně též u nemocných s HFmrEF a také, zda mít jednotné doporučení hraničních hodnot pro různé skupiny pacientů se srdečním selháním. Připomeňme, že současné guidelines vznikaly s cílem zjednodušit diagnostiku srdečního selhání, aby byli pacienti včas identifikováni a mohli být časně léčeni účinnou moderní terapií.

U koho si dát pozor na zkreslení hodnot NT-proBNP?

Je dobré vědět, že elevaci natriuretických peptidů způsobuje kromě srdečního selhání řada dalších kardiálních příčin vedoucích k myokardiální dysfunkci (akutní koronární syndrom, plicní embolie, myokarditida, hypertrofie levé komory, chlopenní vady, tachyarytmie či plicní hypertenze). Kromě toho hodnoty natriuretických peptidů zvyšují i některé nekardiální komorbidity, zejména renální dysfunkce, plicní onemocnění (CHOPN), anemie (snížení hemoglobinu), obezita a také vyšší věk.

Pacienti s nadváhou a obezitou a srdečním selháním mají naopak tendenci mít natriuretické peptidy nižší, což v praxi může vést k tomu, že obézní nemocní s HFpEF nemusejí kvůli sníženým hodnotám NT-proBNP dosáhnout na úhradu léčby glifloziny, přestože by z jejich podání významně profitovali. Vzhledem k tomu, že vyšší stupeň obezity současně výrazně zhoršuje prognózu pacientů se srdečním selháním, tak i nižší hodnoty NT-proBNP u těchto nemocných signalizují nepříznivý vývoj HF.

Hodnoty NT-proBNP se výrazně zvyšují s rostoucím věkem a u pacientů s fibrilací síní. Proto se při její přítomnosti používají pro diagnostiku HF zhruba trojnásobně vyšší hraniční hodnoty v porovnání se sinusovým rytmem.

Senzitivita a specificita NT-proBNP

Je také třeba připomenout, že v důsledku výše uvedených komorbidit a rizikových faktorů ovlivňujících hodnoty natriuretických peptidů je snížena jak senzitivita, tak specificita tohoto vyšetření, což platí hlavně pro HFpEF. Podle nedávné metaanalýzy, publikované v BMC Medicine (Remmelzwaal S et al., BMC Med 2020), dosahuje vyšetření NT-proBNP pro diagnostiku HFpEF jen 69% senzitivitu a 85% specificitu.

V klinické praxi se kardiologové mohou také setkat s pacienty, kteří mají pomocí hemodynamických vyšetření diagnostikováno HFpEF, ale nezvýšenou hodnou NT-proBNP. V souboru pacientů, podstupujících na Mayo Clinic v letech 2006–2018 kardiopulmonální zátěžové testy pro nevysvětlitelnou dušnost, měla přibližně čtvrtina osob, jež měla katetrizačně ověřeno HFpEF, normální hodnoty NT-proBNP (Verbrugge FH et al., Eur Heart J 2022). V průměru to byli velmi obézní pacienti (BMI 35 kg/m²), ale měli menší hodnoty tlaku v plicnici i tlaku v zaklínění a lepší srdeční výdej než skupina nemocných, u nichž byly hodnoty NT-proBNP elevovány.

Kardiologové by proto měli počítat s tím, že normální hodnoty NT-proBNP nevylučují diagnózu srdečního selhání (vliv obezity, medikace) a na druhou stranu vyšší hodnoty NT-proBNP nemusejí nutně znamenat přítomnost srdečního selhání (renální dysfunkce, vyšší věk), a že symptomy imitující srdeční selhání mohou být jiné etiologie (ICHS, CHOPN, anemie).

Jak postupovat v klinické praxi?

Jak tedy v klinické praxi správně hodnotit vyšetření natriuretických peptidů? U koho a jak často by se mělo provádět? Jako orientační návod pro posuzování hodnot NT-proBNP lze nově využít praktický klinický konsenzus Asociace pro srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti (HFA-ESC) z roku 2023 (Bayes-Genis A et al., Eur J Heart Fail 2023). Při rozhodování o léčbě je vždy nutné zvažovat etiologickou příčinu srdečního selhání, zejména u nemocných se zachovanou ejekční frakcí.

Nový klinický konsenzus HFA-ESC pro lékaře v běžné klinické praxi zpřesňuje diagnostický význam natriuretických peptidů pro stanovení či vyloučení diagnózy srdečního selhání a rozděluje nemocné do tří kategorií.

Stratifikace do 3 skupin pacientů

1) První skupina pacientů představuje nemocné, kteří přicházejí v závažném akutním stavu s dušností a fyzikálními známkami plicní kongesce na emergency, tedy s podezřením na akutní srdeční selhání (skupina „wet“ NT-proBNP). U těchto nemocných je vylučovací hodnota NT-proBNP (rule-out) 300 pg/ml. Pro potvrzení diagnózy srdečního selhání (rule-in) jsou hodnoty natriuretických peptidů rozděleny podle věkových kategorií. U osob do 50 let je to NT-proBNP ≥ 450 pg/ml, pro pacienty ve věku 50–74 let NT-proBNP ≥ 900 pg/ml a pro osoby nad 75 let NT-proBNP ≥ 1 800 pg/ml. Podle uvedeného klinického konsenzu je už při splnění těchto hodnot diagnóza potvrzena a není dále nutná adjustace na další rizikové faktory (BMI, funkci ledvin, ejekční frakci či přítomnost fibrilace síní). Nález NT-proBNP v šedé zóně mezi hodnotami rule-in a rule-out vyžaduje další vyšetřování a zvážení dalších příčin klinických potíží pacienta.

2) Druhou skupinou jsou symptomatičtí nemocní přicházející do ambulance s méně dramatickým klinickým stavem (dušnost, slabost a často další nespecifické potíže). U těchto pacientů má vyšetření NT-proBNP podstatný význam v diagnostické rozvaze. Hodnota NT-proBNP (rule-out) < 125 pg/ml vylučuje srdeční selhání. Hodnoty rule-in jsou opět rozděleny podle věkových kategorií. U osob do 50 let je to NT-proBNP ≥ 125 pg/ml, pro pacienty ve věku 50–74 let NT-proBNP ≥ 250 pg/ml a pro osoby nad 75 let NT-proBNP ≥ 500 pg/ml. Jestliže pacienti splňují tyto hodnoty, je srdeční selhání velmi pravděpodobné a v tom případě by měl být nemocný nejpozději do 6 týdnů echokardiograficky vyšetřen pro potvrzení diagnózy. Při nálezu NT-proBNP v šedé zóně je třeba zvažovat ovlivnění výsledku dalšími komorbiditami a rizikovými faktory, zejména obezitou nebo sníženou funkcí ledvin.

3) Třetí klinickou situací je screening tzv. srdečního stresu u asymptomatických pacientů s diabetem 2. typu či dalšími rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění bez známek postižení myokardu. U těchto rizikových pacientů by se měly natriuretické peptidy vyšetřovat v rámci prevence srdečního selhání. Proto je také vylučovací hodnota NT-proBNP nižší než 50 pg/ml. Věkově specifické hodnoty, které zvyšují pravděpodobnost srdečního selhání, jsou následující: u osob do 50 let by měl být NT-proBNP ≥ 75 pg/ml, pro pacienty ve věku 50–74 let NT-proBNP ≥ 150 pg/ml a pro osoby nad 75 let NT-proBNP ≥ 300 pg/ml. Hodnoty rule-in, popřípadě nález v šedé zóně, by měly znamenat, že by lékař těmto pacientům bez známek postižení srdce měl věnovat zvýšenou pozornost, tzn. při nálezu v šedé zóně opakovat vyšetření NT-proBNP v intervalu 6 měsíců a u nemocných s ještě vyššími hodnotami natriuretických peptidů by mělo být doplněno echokardiografické vyšetření. V praxi to znamená, že toto doporučení nově posunuje stanovení NT-proBNP do oblasti prevence srdečního selhání.

Prognostický význam NT-proBNP

Je třeba dodat, že vedle diagnostiky a prevence má vyšetření natriuretických peptidů také velký prognostický význam. Vyšší hodnoty NT-proBNP jsou dle výsledků klinických studií u pacientů se srdečním selháním asociovány s progresí onemocnění a zvýšeným rizikem úmrtí. Je třeba myslet na to, že hodnoty NT-proBNP mohou být zvýšeny také v důsledku přítomných komorbidit, jako jsou fibrilace síní, zvýšená tepová frekvence či diastolická dysfunkce. Nižší hodnoty NT-proBNP mohou být přítomny u nemocných s vyšším systolickým krevním tlakem, vyšším hemoglobinem, vyšší ejekční frakcí či vyšší glomerulární filtrací a vyšším BMI.

Prognostický význam opakovaných měření NT-proBNP u pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) hodnotila například studie GUIDE-IT (Felker GM et al., JAMA 2017). Podle recentně publikované analýzy této studie (Fuery MA et al., J Am Coll Cardiol Heart Fail 2024) má opakované měření NT-proBNP význam pro posouzení dalšího vývoje onemocnění u pacientů se srdečním selháním. Opakovaná měření NT-proBNP ve studii GUIDE-IT zvýšila prognostickou hodnotu pro primární cíl studie, kterým byl čas do první hospitalizace pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární úmrtí, na HR 1,66 (95% CI, 1,50–1,84; p < 0,0001). Zvýšení hladin NT-proBNP bylo pozorováno týdny před nástupem klinických událostí, a proto autoři studie doporučují pravidelné měření NT-proBNP každých 3 až 6 měsíců, nebo častěji při změně klinického stavu pacienta, aby bylo možné včas identifikovat zhoršení stavu a upravit léčbu. Vyšetření NT-proBNP by se v rámci dispenzarizace v ambulanci pro srdeční selhání mělo provádět opakovaně, spolu se zhodnocením klinického stavu, protože vývoj hodnot NT-proBNP pomáhá jak v monitoraci efektu léčby, tak při rozhodování o intenzifikaci terapie.

Pro klinickou praxi z toho plyne klíčové poselství, které shrnuje akronym FIND-HF (Fatigue, Increase water accumulation, Natriuretic peptide testing, Dyspnoea, HF – heart failure), jež zdůrazňuje potřebu nezapomínat na opakované vyšetřování natriuretických peptidů, zejména u pacientů s dušností, únavou a známkami kongesce. Tento přístup může výrazně zlepšit klinické výsledky a kvalitu života nemocných.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, která na XXXII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně zazněla na sympoziu „Pochybovat znamená správně diagnostikovat“, věnovanému záludnostem při interpretaci natriuretických peptidů.