Jak si ambulantní kardiologové poradí s novou výzvou?

Připomeňme, že zvyšující se prevalence srdečního selhání je do velké míry odrazem demografického vývoje, respektive stárnutí populace, a také přesnější diagnostiky HF. Část pacientů, zejména v případě nemocných, kteří mají srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), v současnosti stále není diagnostikována, a tudíž lze předpokládat nárůst jejich počtu. Přitom donedávna se pozornost zaměřovala spíše na pacienty se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF), kteří ovšem představují menšinu všech nemocných s HF. Odhaduje se, že v běžné ordinaci ambulantního kardiologa by podíl nemocných splňujících kritéria pro HFpEF či srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) mohl násobně (3–5× více) převyšovat pacienty s redukovanou ejekční frakcí.

Vzhledem k tomu, že podle odhadů je v současné době v každém okrese 3 000 až 4 000 nemocných s HF (v budoucnu počty nejspíš stoupnou až na 8 000 až 9 000), zajištění kvalitní péče o tyto nemocné se neobejde bez úzké spolupráce mezi ambulantními kardiology a praktickými lékaři i dalšími ambulantními specialisty (diabetolog, internista, pneumolog) v daném regionu. Žádoucí je také dobrá kooperace s oblastními nemocnicemi (interní oddělení) a kardiologickými centry, aby měl ambulantní kardiolog v případě potřeby otevřené kanály i na superspecializovaná pracoviště pro případ zajištění péče o nemocné indikované například k mechanické podpoře či transplantaci.

Revoluční změny ve farmakoterapii

Velkou výzvou v oblasti srdečního selhání jsou pro ambulantní kardiology změny ve farmakoterapii, které dle výsledků klinických studií doporučují aktuální guidelines. Léčba srdečního selhání prochází v posledních letech revolucí.

U pacientů s HFrEF se opouští sekvenční systém postupné opatrné titrace a místo toho se doporučuje co nejrychlejší podání všech čtyř základních lékových skupin (inhibitory ACE/ARNI, beta-blokátory, glifloziny, MRA). Poslední aktualizace doporučení ESC (2023) přímo akcentuje se silou IB postup, kdy mají být všechny doporučené lékové skupiny zavedeny po akutní dekompenzaci ještě za hospitalizace s následným častým sledováním a maximální titrací během prvních 6 týdnů po propuštění.

Vzhledem k tomu, že glifloziny přinášejí prognostický benefit také u pacientů s HFmrEF nebo HFpEF, mají kardiologové nově i pro tuto skupinu nemocných účinnou farmakoterapii. Přestává platit, že pacientům s HFpEF lze nabídnout jen léčbu komorbidit a diuretika k symptomatické úlevě. Inhibitory SGLT2, jmenovitě dapagliflozin a empagliflozin, se tak dostaly do první linie léčby chronického srdečního selhání bez ohledu na rozsah ejekční frakce, protože u nich bylo prokázáno, že jak v případě HFrEF, tak HFmrEF i HFpEF snižují riziko hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortality (se silou IA), přičemž tento efekt je konstantní bez ohledu na přítomnost diabetu.

Léky první volby všem vs. individualizace léčby

I když doporučení pro rychlé podání léků první volby je všeobecně známé, v praxi nebývá vždy tak snadno proveditelné. Každý pacient vyžaduje individuální přístup dle svého stavu. Překážkou co nejrychlejšího zavedení všech doporučených lékových skupin a rychlé uptitrace mohou být některé komorbidity i špatná tolerance léčby. Někteří pacienti mají sklony k hypotenzi (vyšší věk, nízká ejekční frakce), další trpí významnou retencí tekutin (nutnost správného managementu diuretik v kombinaci s glifloziny). Problémem mohou být i arytmie (antikoagulace, digoxin, radiofrekvenční ablace), chlopenní vady (například MitraClip), ischemie myokardu nebo další komorbidity, jako jsou renální insuficience či anemie. Výsledkem je komplexní péče s nutností individualizace léčby dle fenotypu pacienta a častější spolupráce s dalšími specialisty.

V této souvislosti se jako podstatná výhoda gliflozinů jeví nejen jejich prokázaná účinnost v několika terapeutických oblastech (kardioprotektiní, nefroprotektivní a antidiabetický účinek), ale i jednoduché dávkování bez nutnosti titrace. Ve srovnání s dalšími léky první linie jsou glifloziny vhodné pro většinu pacientů se srdečním selháním, neboť významněji neovlivňují krevní tlak a lze je podávat i při poměrně pokročilé renální insuficienci.

Důraz na důkladnější edukaci se vyplatí

Z terénu někdy zaznívají hlasy, že léčba glifloziny vyžaduje v porovnání s jinou léčbu velmi důkladnou edukaci pacienta. Nemocný by měl být informován o riziku polyurie a možné dehydratace, poruch elektrolytové rovnováhy a vyšším riziku močových nebo genitálních infekcí (zdůraznit důležitost osobní hygieny). Pacientům s vyšším rizikem dehydratace (například léčeným kličkovými diuretiky) nebo s komorbiditami, které mohou být zhoršeny případnou volumovou deplecí, je třeba inhibitory SGLT2 podávat s náležitou opatrností a zároveň je adekvátně poučit o potřebě dodržování vhodného pitného režimu. Je možné také zvážit snížení dávky diuretik/antihypertenziv a u diabetiků s inzulinoterapií konzultovat s diabetologem přizpůsobení dávek inzulinu. Zapomínat by se nemělo ani na riziko rozvoje diabetické ketoacidózy, a pokud má nemocný tuto komplikaci v anamnéze, je na místě podání gliflozinu pečlivě zvážit.

Přestože edukace pacientů vyžaduje určitou časovou investici, jednoznačně se vyplatí, protože přispívá ke zlepšení adherence k léčbě. Pokud je nemocný o možných nežádoucích účincích informován, je větší šance, že bude ochoten setrvávat na terapii i v případě, že se s nimi setká. Navíc většinu nezávažných močových nebo genitálních infekcí, které jsou v souvislosti s léčbou glifloziny nejčastěji zmiňovány, zvládne kardiolog zaléčit sám, aniž by musel pacienty odesílat na gynekologii nebo urologii.

Cesta ke snížení rizika rehospitalizací

Významnou součástí léčby pacientů s HF je zajištění péče v době bezprostředně po hospitalizaci pro srdeční selhání. Časná adekvátní posthospitalizační péče je klíčová nejen pro snížení počtu rehospitalizací, ale i rizika úmrtí pacientů. To klesá v čase, přičemž nejvyšší je prvních 6 týdnů, kdy je 6× zvýšené. V prvních 30 dnech po dimisi umírá až 10 % nemocných s HF, do roka přibližně pětina pacientů. Riziko úmrtí se dále zvyšuje s délkou předchozí hospitalizace pro srdeční selhání, počtem předchozích hospitalizací a počtem komorbidit. Do 30 dnů po propuštění je pak rehospitalizováno až 25 % pacientů, 50 % nemocných je opětovně hospitalizováno do 6 měsíců po dimisi. Důvodem je často nedostatečná kompenzace HF, zejména nedostatečná dekongesce před propuštěním či recidiva spouštěče dekongesce (fibrilace síní, ischemie), popřípadě špatná adherence k medikaci (chyba v užívání medikace kvůli nedostatečným instrukcím či nevyzvednutí předepsaných léků z lékárny) nebo nedostatečná úprava léčby (nepodání všech základních léků, neprovedení titrace).

Zásadní roli ve snížení počtu rehospitalizací pro HF hraje právě včasná a intenzivní péče ambulantních kardiologů a specializovaných ambulancí. Ze statistik vyplývá, že Česká republika má významně vyšší počty hospitalizací pro HF na 100 000 obyvatel za rok (354 hospitalizací) než je průměr zemí OECD (233). V každém okrese je tak odhadem denně propuštěn z nemocnice jeden pacient se srdečním selháním, vyžadující časnou ambulantní péči.

A právě nedostatečná kapacita časné posthospitalizační ambulantní kardiologické péče může být v mnoha regionech velkým problémem, neboť běžné objednací termíny u ambulantních kardiologů jsou spíše v řádu měsíců než týdnů a narůstající počty pacientů s HF tento problém ještě zhorší.

Jistým pomocníkem ambulantních kardiologů v tomto ohledu mohou být vznikající specializované ambulance pro srdeční selhání, nicméně vzhledem k celkovému nárůstu počtu nemocných s HF a nutnosti péče i o pacienty s dalšími diagnózami by měli kardiologové v terénu zvážit změny v organizaci chodu svých ambulancí, aby měli pro „akutní“ pacienty dostatek volné kapacity.

Podpora plátců a motivace ambulantní sféry

Problematika srdečního selhání představuje pro celé zdravotnictví také významnou finanční zátěž. Odhaduje se, že snížení hospitalizací pro HF o jednu pětinu by přineslo úspory v řádu 0,3–0,5 miliardy korun za rok. Proto nepřekvapí, že za této přicházejí situace zdravotní pojišťovny s cílenou podporou ambulantní sféry.

Jistou motivací pro zkvalitňování péče o nemocné s HF by pro ambulantní kardiology mohl být například motivační program VZP PLUS, který nabízí bonifikace za každého dispenzarizovaného pacienta s HF. Vztahuje se nejen na nemocné s HFrEF, ale také s HFpEF a HFmrEF. Dalším benefitem je, že u lékaře, který se do tohoto programu přihlásí, nebude VZP uplatňovat regulace v oblasti vyžádané péče či preskripce.

Jak nově nastavit organizaci ambulantní péče?

Aby ambulantní kardiologové měli prostor přijímat zvýšený počet nemocných se srdečním selháním, nevyhnou se jistým úpravám režimu práce v ambulanci s cílem uvolnění kapacit právě pro „akutní“ pacienty, kteří po primohospitalizaci pro HF či po diagnostice srdečního selhání vyžadují časnou a intenzivní péči. Možným řešením, jak zvýšit volné kapacity v kardiologických ambulancích, je předání části jinak stabilních pacientů se zavedenou léčbou do péče praktických lékařů, samozřejmě za předpokladu sdílené preskripce. Příkladem by mohli být stabilizovaní nemocní s fibrilací síní léčení NOAC.

Pro mnoho kardiologů však může být obtížné převádět tyto stabilizované pacienty do péče praktických lékařů, protože nemocní takovou změnu často vnímají negativně. Pacienti by však měli být ujištěni, že nejde o trvalé řešení a že v případě nutnosti mají u kardiologa dveře otevřené.

Dostatek informací ve správnou dobu

Další podmínkou pro zabezpečení komplexní péče o nemocného se srdečním selháním je dobře nastavená komunikace kardiologa s lékaři v oblastní nemocnici i dalšími ambulantními specialisty či praktiky. Klíčové je, aby měl kardiolog v ambulanci dostatek správných informací ve správnou dobu.

Po hospitalizaci pro HF a před doporučením další farmakoterapie či uptiprací stávající léčby potřebuje kardiolog kvalitní propouštěcí zprávu, ze které snadno zjistí, jak urgentní je potřeba další kontroly daného pacienta, a co je aktuálně jeho největší problém, popřípadě jaké jsou jeho základní charakteristiky důležité při rozhodování o dalším postupu. Kardiolog potřebuje zejména informace o aktuální hmotnosti pacienta a její změně od poslední kontroly, dále výsledky základních laboratorních vyšetření (renální parametry, mineralogram atd.), souhrn veškeré užívané farmakoterapie, alergickou anamnézu a diagnostický souhrn, informace o vstupní ejekční frakci levé komory a pravděpodobné etiologii srdečního selhání. V ideálním případě by měl být pacient po propuštění z nemocnice řádně informován o svém stavu a také dostatečně kompenzován, tedy bez otoků, bez výpotků a zjevného převodnění.

U pacienta referovaného od praktického lékaře pak kardiolog uvítá, pokud přichází již s výsledky laboratorních vyšetření (renální parametry, mineralogram atd.), výpisem užívané farmakoterapie, údaji o poslední hmotnosti a jejím vývoji a stručným diagnostickým souhrnem.

Pro zjednodušení administrativy a práce v ordinaci je ideální, pokud informace o pacientovi dostává kardiolog elektronicky prostřednictvím eZprávy, nicméně pokud je předávaný pacient fragilní či jinak rizikový a vyžaduje urgentní ambulantní kontrolu, je s výhodou, když nemocniční lékař před dimisí či praktik zavolá přímo spolupracujícímu kardiologovi a domluví se s ním na dalším postupu.

Navzdory tomu, že ambulantní kardiologové budou muset v souvislosti s rostoucím počtem pacientů se srdečním selháním řešit řadu problémů spojených zejména s potřebou změn v organizaci časné posthospitalizační péče i nutnosti větší individualizace léčby dle fenotypu daného pacienta a užší mezioborové spolupráce, mají nově k dispozici účinnou a bezpečnou léčbu, která nemocným přináší úlevu od symptomů i významný prognostický benefit. Bylo by proto škoda nevyužít její potenciál.

(red)