Nebagatelizujte fibrilaci síní, není to benigní arytmie

Je dobře známo, že fibrilace síní (FS) je spojena s vyšší morbiditou a mortalitou v důsledku srdečního selhání, různých komorbidit nebo fatální cévní mozkové příhody (CMP), ale v mnoha případech také se sníženou kvalitou života pacientů, s kognitivním zhoršením či depresemi. Proč tedy bývá FS stále bagatelizována? Jedním z možných vysvětlení může být několik starších studií, které nebyly dobře designovány a které u jedinců s FS porovnávaly strategii kontroly srdeční frekvence vs. rytmu a dospěly k tomu, že tyto dvě strategie mají podobné účinky na hlavní klinické výsledky (Caldeira D et al., Arch Cardiovasc Dis 2012). Autoři se nepřiklonili ani k udržení sinusového rytmu medikamentózně či ablačně, ani k úpravě tepové frekvence a ponechání arytmie jako chronického rytmu, což vedlo k interpretaci, že není potřeba s pacientem dělat nic.

Bludný kruh fibrilace síní

Je však třeba zdůraznit, že FS není pouhá arytmie. Jde o polyetiologické, polymorfní onemocnění, jež u většiny nemocných vzniká v důsledku přítomnosti morfologického substrátu ve svalovině síní. Na rozvoji FS se tak podílejí všechny přidružené choroby – nejen kardiovaskulárního (KV) aparátu, ale i ostatních systémů –, a taktéž špatný životní styl. Všechny tyto faktory se neustále vzájemně ovlivňují a vzniká jakýsi bludný kruh, kdy FS plodí další FS. Jak vyplývá z registru RE-LY AF (Wyse DG et al., J Am Coll Cardiol 2014), pouze 0,1 % pacientů s FS má tuto arytmii bez dalších komorbidit nebo rizikových faktorů („lone AF“). Proto je u jedinců s první epizodou FS klíčové pátrat po přidružených onemocněních.

Co se týče hypertenze, kohortová studie z Velké Británie, do níž bylo zahrnuto 4,3 milionu dospělých ve věku 30–90 let, ukázala, že zvýšení systolického krevního tlaku o 20 mm Hg ve věkové kategorii 30–40 let vedlo k téměř dvojnásobnému nárůstu výskytu FS (Emdin CA et al., Int J Epidemiol 2017). Jiná práce zase potvrdila, že taktéž obezita zvyšuje pravděpodobnost rozvoje FS, zároveň ale poukázala na fakt, že každý pokles BMI o 1 kg/m² v čase byl asociován s významnou 7% redukcí rizika výskytu první příhody této arytmie (Berkovitch A et al., Am Heart J 2016).

Pátrání po rizikových faktorech a komorbiditách

Jak vyplývá z guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu FS z roku 2020, důležité je zaměřit se na částečně ovlivnitelné (diabetes, hypertenze, spánková apnoe, tyreopatie, ICHS) a ovlivnitelné faktory (alkohol, pohyb, životní styl, obezita). U všech pacientů s FS je třeba zhodnotit anamnézu a zdravotní stav (symptomy, typ FS, souběžné stavy, skóre CHA₂DS₂VASc), 12svodové EKG, funkce štítné žlázy a ledvin, elektrolyty či krevní obraz a provést transtorakální echokardiografii. U vybraných jedinců je pak vhodné zajistit ambulantní monitoraci EKG (adekvátní kontrola frekvence, vztah symptomů k recidivě FS), jícnovou echokardiografii (onemocnění srdečních chlopní, trombus v oušku levé komory), zhodnocení hs-cTnT, CRP, (NT-pro)BNP a kognitivních funkcí, popřípadě u nemocných s podezřením na ICHS provedení koronární CT angiografie nebo zobrazení ischemie a u nemocných s podezřením na CMP provedení CT a MR mozku. Zásadní je, aby již zaléčení pacienti byli nadále strukturovaně sledováni ve spolupráci kardiologa a praktického lékaře a měli zajištěnou optimální péči, protože FS nepochybně představuje progresivní onemocnění.

Symptomy jako špička ledovce

Zdá se navíc, že tato arytmie poškozuje zdraví bez ohledu na přítomnost symptomů. Symptomatické mozkové příhody jsou totiž pouhou špičkou ledovce, neboť jak naznačila práce českých autorů, mezi 44 pacienty s FS a bez anamnézy CMP mělo před provedením ablace 20 % infarkty v šedé hmotě a 85 % v bílé hmotě. To znamená, že prodělali asymptomatické ischemické epizody (Sramko M et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2013). I zahraniční studie potvrzují, že řada rizikových jedinců má němé mozkové infarkty, které jsou častější právě u pacientů s nevalvulární FS (Kobayashi A et al., J Stroke Cerebrovasc Dis 2012). Sama o sobě FS zhoršuje perfuzi mozku, což může přispívat k rozvoji kognitivních poruch, a je rovněž běžně spojena s výskytem srdečního selhání – zejména s redukovanou ejekční frakcí, jak doložila velká průřezová studie REALISE AF (Chiang CE et al., Circ Arrhythm Electrophysiol 2012), často však i se zachovanou ejekční frakcí (Kotecha D et al., J Am Coll Cardiol 2016). Komunitní případová, kontrolovaná studie zase poukázala na to, že ve srovnání se zdravými kontrolami je FS nezávisle asociována s trojnásobně zvýšeným rizikem vzniku fibrilace komor, přičemž komorbidity, užívání antiarytmik nebo léků prodlužujících interval QT ani akutní infarkt myokardu plně nevysvětlují toto zvýšené riziko (Bardai A et al., Circ Arrhythm Electrophysiol 2014).

Ovlivní léčba FS prognózu?

Klíčovou otázkou je, zda lze léčbou FS ovlivnit prognózu pacientů. Pozitivní odpověď přinesla studie CASTLE-AF (Marrouche NF et al., N Engl J Med 2018), jež poprvé prokázala pokles mortality po katetrizační ablaci této arytmie – a to u pacientů se symptomatickou paroxysmální nebo perzistující FS, srdečním selháním s ejekční frakcí ≤ 35 % a s implantovaným kardioverterem-defibrilátorem nebo přístrojem pro resynchronizační terapii. Ze studie EAST-AFNET 4 pak vyplynulo, že u pacientů s asymptomatickou i symptomatickou FS je časná kontrola rytmu jednoznačným klinickým přínosem (Willems S et al., Eur Heart J 2022).

Závěrem lze shrnout, že u většiny pacientů je FS markerem KV rizika nebo onemocnění, přičemž poškozuje organismus různými způsoby, a to bez ohledu na symptomy. První záchyt této arytmie by měl vést k podrobnému vyšetření a pátrání po rizikových faktorech a komorbiditách. Udržení sinusového rytmu totiž vede kromě zlepšení kvality života nemocných s FS také ke zlepšení jejich prognózy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu ČKS v Brně přednesla:
MUDr. Jana Hašková
Klinika kardiologie IKEM, Praha