Terapie HF – na spolupráci kardiologa a diabetologa stále záleží

Jak mimo jiné vyplývá z doporučených postupů European Society of Cardiology (ESC) z roku 2021, součástí specializované péče o pacienty s chronickým srdečním selháním (HF) by měl být multidisciplinární tým, který by měl napomoci redukovat riziko hospitalizací a mortality. Nemocní s HF totiž velmi často trpí celou řadou nekardiovaskulárních komorbidit, mezi nimiž nechybí ani diabetes 2. typu. Ukazuje se přitom, že obě tyto choroby jsou úzce provázané, což jednoznačně svědčí o nutnosti těsné spolupráce kardiologů a diabetologů.

HF se sníženou, respektive se zachovanou ejekční frakcí levé komory (EF LK ≤ 40 %, HFrEF, respektive EF LK ≥ 50 %, HFpEF) se vyskytuje až u čtvrtiny, respektive tří čtvrtin diabetiků. Ve studiích věnovaných srdečnímu selhání byl naopak u 30–40 % jedinců zaznamenán diabetes nebo prediabetes. Je také známo, že nepříznivá prognóza nemocných je potencována právě současným výskytem diabetu a kardiovaskulárních (KV) onemocnění včetně srdečního selhání. Už před časem proto Evropská léková agentura a americký úřad FDA vznesly požadavek na ověření KV bezpečnosti u všech nových antidiabetik. Nejen díky tomu byl odhalen pozitivní efekt inhibitorů SGLT2 (gliflozinů) na KV a renální výstupy. Nedávno publikovaná metaanalýza potvrzuje, že glifloziny podávané diabetikům 2. typu byly napříč studiemi asociovány s výrazným snížením rizika hospitalizací pro HF a renálních komplikací (McGuire DK et al., JAMA Cardiol 2021).

Co by měli kardiologové vědět o diagnostice diabetu?

Podle tuzemského expertního konsenzu věnovaného praktickým aspektům péče o pacienty s HFrEF (Haluzík M et al., Cor Vasa 2021), který vznikl ve spolupráci obou odborností, by měli především zpozornět, pokud je screeningové vyšetření poruch glukózové homeostázy (diabetu plus prediabetu) pozitivní. To znamená, že:

• náhodná glykemie (stanovená kdykoli během dne a nezávisle na jídle) v žilní plazmě je ≥ 7,8 mmol/l;
• nebo glykemie nalačno v žilní krvi stanovená v laboratoři je ≥ 5,6 mmol/l;
• nebo glykovaný hemoglobin stanovený v laboratoři je ≥ 39 mmol/mol.

V takové situaci může kardiolog pacienta buď odeslat k diabetologovi, nebo podezření na diagnózu diabetu sám potvrdit standardním vyšetřením, kdy je:

• náhodná glykemie v žilní plazmě > 11 mmol/l a současně jsou přítomny klinické příznaky diabetu;
• glykemie v žilní plazmě nalačno ≥ 7 mmol/l po osmihodinovém lačnění (ověřit alespoň dvakrát) – a to i bez příznaků diabetu;
• nález glykemie v žilní plazmě za dvě hodiny při glukózovém tolerančním testu > 11 mmol/l;
• glykovaný hemoglobin > 48 mmol/mol.

Co by měli diabetologové vědět o diagnostice HF?

Diabetologové by na možnost výskytu srdečního selhání u svých pacientů měli obecně hlavně více myslet. Podle zmíněného konsenzu by měli zpozornět zejména tehdy, když jsou přítomny:

• subjektivní příznaky – nově vzniklá námahová dušnost, noční dušnost, únavnost, snížení tolerance zátěže, palpitace, synkopa;
• objektivní známky – zvýšená náplň krčních žil, kardiomegalie, zvýšená tepová frekvence, třetí ozva při auskultaci srdce, hepatojugulární reflux, otoky dolních končetin;
• v anamnéze – ischemická choroba srdeční, stav po infarktu, arteriální hypertenze, kouření cigaret, rodinná anamnéza srdečního selhání a náhlé srdeční smrti, změny hmotnosti v krátkém časovém úseku, chemoterapie či radioterapie nádorových onemocnění, abúzus kardiotoxických látek;
• projevy na zobrazovacích metodách – patologické EKG, poruchy rytmu, kardiomegalie na rentgenovém snímku hrudníku, rentgenové známky plicní kongesce, fluidotorax;
• patologické hodnoty v laboratorních vyšetřeních – hodnoty natriuretických peptidů NT-proBNP ≥ 1 000 ng/l (vyšetření kardiologem do 6 týdnů), respektive ≥ 2 000 ng/l (urychlené vyšetření do 2 týdnů).

Role vyšetření EKG a natriuretických peptidů (NT-proBNP ≥ 125 pg/ml, BNP ≥ 35 pg/ml) je rovněž zmíněna v diagnostickém algoritmu HF uvedeném v guidelines ESC 2021. Již dříve totiž bylo zjištěno, že čím je u neléčeného pacienta hodnota NT-proBNP nižší a čím je komplex QRS užší, tím je přítomnost srdečního selhání méně pravděpodobná (Goode KM et al., Int J Cardiol 2008).

Vliv jednotlivých antidiabetik na riziko HF

Pokud je diagnóza HF potvrzena (včetně echokardiografie), je třeba provést fenotypizaci podle EF LK a na základě toho zaměřit léčbu. Důležité je pamatovat i na terapii komorbidit se zohledněním přítomnosti HF. V roce 2019 vydala ESC ve spolupráci s European Association for the Study of Diabetes (EASD) doporučení, která diabetology upozorňují na některé aspekty indikace antidiabetických přípravků u diabetiků se srdečním selháním nebo v jeho riziku. Ukazuje se například, že glitazony ani inhibitor DPP4 saxagliptin nejsou doporučeny pro léčbu diabetu u pacientů s rizikem/předchozím HF, neboť jsou spojeny se zvýšením výskytu tohoto onemocnění, respektive podílu hospitalizací v jeho důsledku. Agonisté receptoru pro GLP1 a inhibitory DPP4 sitagliptin či linagliptin mají neutrální vliv s ohledem na HF, naproti tomu podávání inhibitorů SGLT2 (dapagliflozinu, empagliflozinu, kanagliflozinu), které prokazatelně redukují riziko hospitalizací pro HF, je u diabetiků jednoznačně doporučeno. O inzulinu lze uvažovat u jedinců s pokročilým systolickým HFrEF, metformin by měl být zvažován tehdy, pokud je glomerulární filtrace stabilní a vyšší než 30 ml/min/1,73 m².

Glifloziny lze jednoduše využít u všech fenotypů HF

Příznivé KV výsledky při terapii inhibitory SGLT2 vedly k tomu, že kardiolog již nepotřebuje diabetologa k tomu, aby mohl pacientům se srdečním selháním tyto léky předepsat. Podle zmíněných guidelines ESC z roku 2021 je totiž nový koncept léčby HFrEF – bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetu – založen na čtyřech základních pilířích, jakými jsou inhibitory ACE/ARNI, beta-blokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a právě glifloziny. Všechny tyto čtyři lékové skupiny jsou v první linii postaveny na stejnou úroveň a mají dostatečně robustní data svědčící pro snížení mortality.

Co se týká individualizace léčby HFrEF na základě fenotypizace podle krevního tlaku, srdeční frekvence, přítomnosti fibrilace síní nebo chronického onemocnění ledvin, je zřejmé, že některé z uvedených stěžejních přípravků jsou kontraindikovány, respektive musejí být podávány ve velmi nízkých dávkách (Rosano GMC et al., Eur J Heart Fail 2021). To však neplatí pro inhibitory SGLT2, které lze využít u všech fenotypů HFrEF, navíc v jednoduchém dávkování – jednou denně a bez titrace.

Nutnost koordinace léčba DM a HF trvá

Závěrem lze konstatovat, že vzájemná kooperace v rámci multidisciplinárního týmu vede ke kvalitnější péči o nemocné s HF. Zvláště důležitá je pak spolupráce kardiologů (specialistů na srdeční selhání) s diabetology, protože diabetes představuje jednu z nejčastějších komorbidit u pacientů s HF, s významným prognostickým dopadem. Koordinace léčby tudíž umožňuje maximalizovat její přínosy a minimalizovat rizika, která jsou však u inhibitorů SGLT2 velmi nízká.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu pořádaném společností AstraZeneca přednesl:
prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.
I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně