Jak je to s restrikcí sodíku u pacientů se srdečním selháním?

Studie SODIUM-HF (Ezekowitz JA et al., Lancet 2022) si kladla za cíl ověřit, zda snížení obsahu sodíku ve stravě konzumované pacienty se srdečním selháním (funkční třídy NYHA 2–3) a optimálně snášenou doporučovanou farmakoterapií u nich následně sníží incidenci klinických příhod oproti klasickému terapeutickému přístupu. Její řešitelé se zamýšleli nad otázkou, zda má stále ještě doporučované snižování příjmu sodíku skutečně u těchto pacientů pozitivní klinické dopady. Výsledky dosavadních studií doposud dávaly poměrně protichůdné výsledky a některými autory byly zaznamenány i efekty negativní (Doukky R et al., JACC Heart Fail 2016). Byť nadále se obecně přijímá jako fakt, že neurohormonální aktivace fyziologických procesů a abnormality jejich autonomního řízení vedou u těchto osob k retenci sodíku a vody v organismu s následným nepříznivým ovlivněním jejich zdravotního stavu.

Pryč se sodíkem!

Šlo o multicentrické, nezaslepené, randomizované, kontrolované klinické hodnocení, realizované ve 26 centrech na území 6 států (Austrálie, Kanada, Chile, Kolumbie, Mexiko a Nový Zéland). Subjekty s chronickým srdečním selháním (HF) byly randomizovány v poměru 1 : 1 do skupiny s běžnou standardní léčbou a větve s dietou obsahující nízký podíl sodíku (< 100 mmol neboli < 1500 mg/den). Primárním cílem bylo u (randomizované) populace se záměrem k léčbě (ITT – intention-to-treat) vyhodnotit složený parametr hospitalizace z kardiovaskulárních (KV) příčin, urgentní léčby pro KV příhodu a mortality z jakéhokoliv důvodu během 12měsíční intervence. V letech 2014–2020 bylo celkem zařazeno 806 pacientů, z nichž 397 dostávalo stravu s restrikcí sodíku a 409 osobám byla poskytována běžná péče. Střední věk subjektů činil 67 let a studie se účastnilo 33 % žen. Danému regionu přizpůsobené vyvážené jídelníčky pro subjekty hodnocení byly připraveny nutričními specialisty a účastníci studie byli o významu konzumace poučeni zdravotníky. Konzumace byla pravidelně kontrolována dotazníky.

Během 12 měsíců intervenčního období poklesl příjem sodíku v experimentální skupině z 2 286 mg/den na 1 658 mg/den a z 2 119 mg/den na 2 073 mg/den u osob s běžnou péčí, přičemž příhody primárního cíle se vyskytly u 60 členů skupiny s restrikcí sodíku (15 %) a 70 (17 %) jedinců z kontrolní skupiny (HR = 0,89; p = 0,53). Úmrtí z jakékoliv příčiny nastalo u 22 pacientů (6 %) s omezeným příjmem sodíku, zatímco v neomezované kohortě u 17 (4 %) osob (HR = 1,38; p = 0,32), hospitalizace z KV příčin u 40 (10 %) pacientů s dietou s nižším obsahem sodíku a 51 (12 %) členů skupiny s běžnou péčí (HR = 0,82; p = 0,36) a na emergency bylo pro KV příhodu přijato 17 (4 %) subjektů se sníženým příjmem sodíku, zatímco ze skupiny s běžnou péčí 15 (4 %) osob (HR = 1,21; p = 0,6). Ani v jedné ze sledovaných skupin nebyly zaznamenány žádné události se vztahem k bezpečnosti. Závěrem studie tedy je, že u ambulantních pacientů s HF nevedlo snížení obsahu sodíku v dietě nijak signifikantně k redukci klinických příhod. Za limitace se považuje nemožnost zaslepení podávané stravy u subjektů (z důvodu chuťové odlišnosti jídel se sníženým obsahem soli), byť zaslepení hodnotitelů samozřejmě zajištěno bylo. A také to, že nebyla zaznamenávána data o biomarkerech v moči – nepřikročilo se k tomu vzhledem k léčbě diuretiky u většiny subjektů a nepraktičnosti 24hodinových sběrů moči. Autoři však považují průkaznost záznamů o příjmu sodíku v konzumované stravě u osob s HF za dostatečnou.

Čili sodík neomezovat?

Sám hlavní zkoušející (prof. Dr. Justin A. Ezekowitz, MBBCh, MSc, z University of Alberta v kanadském Edmontonu) komentoval v digitálně vedeném rozhovoru s Dr. Harriette Van Spall z kalifornské McMaster University (zde: https://www.radcliffecardiology.com/video-index/acc-2022-late-breaker-discussion-sodium-hf-trial) výsledky studie takto: „Ano, nad doporučeními o snižování obsahu sodíku ve stravě nemocných se srdečním selháním se možná skutečně budeme muset znovu zamyslet – a to říkám jako jejich někdejší spolutvůrce. Rozhodně však po provedení naší studie neříkáme, že omezování příjmu sodíku není pro pacienty se srdečním selháním přínosné! K prokázání statistické významnosti sledovaného jevu by do studie tohoto typu bylo nutno zařadit asi 1 000 pacientů a my jsme navíc museli naše klinické hodnocení s 806 subjekty z různých důvodů ukončit předčasně, přičemž svou roli sehrály i infekce COVID-19.“ Zdůraznil, že lékaři by měli svým pacientům snížení příjmu sodíku nadále doporučovat, i pro zlepšení jejich kvality života a zdravotního stavu obecně. Sekundární cíle studie SODIUM-HF tento příznivý vliv potvrdily: u osob se sníženým příjmem sodíku bylo oproti kontrolám zaznamenáno zlepšení výsledků 6minutového testu chůze (byť ne statisticky významně), klasifikace třídy NYHA a také středně silné pozitivní ovlivnění kvality života (stanovované pomocí dobře validovaného kansaského dotazníku KCCQ). Tato zjištění ještě budou následně studijním týmem podrobněji analyzována.

Restrikce sodíku – běh na dlouhou trať

Odborníci komentující design a výsledky této studie se nicméně pozastavovali nad tím, k jakým hodnotám se u jejích účastníků příjem sodíku snižoval. Je možné takovou redukci považovat za dostatečnou? Někdejší prezidentka ACC – Mary Norine Walsh, MD, MACC, ze St. Vincent Heart Center v Indianapolis – konstatovala, že oproti hodnotám prezentovaným ve studii (a hodnotě 2 300 mg/den uváděné jako žádoucí v amerických guidelines) činí průměrný příjem sodíku ve Spojených státech amerických 3 400 mg denně! Jak ovšem následně uvedla během tiskové konference na kongresu ACC – význam studie SODIUM-HF tkví v tom, že dává pacientům s HF signál, že pokud se jim podaří příjem sodíku snížit alespoň na uvedenou úroveň, nemusí jejich nemoc nezbytně vést k hospitalizaci. Význam těchto opatření vidí také v konzultační činnosti, kterou zdravotníci pacientům s HF při úpravě diety a další terapii poskytují. Větší péče o složení konzumované stravy a omezení soli je to nejmenší, co pro selhávající myokard mohou udělat – zdravotníci i pacienti. Odborné debaty a studie o klinickém významu restrikce sodíku však budou určitě nadále probíhat. A kdo ví – možná se dočkáme i úpravy guidelines.

(red)