Jak moc redukují SGLT2i komplikované hospitalizace pro HF?

Závěry post-hoc analýzy velkých randomizovaných studií DELIVER a DAPA-HF přinášejí další nové poznatky o významu léčby inhibitory SGLT2 (SGLT2i) u pacientů s chronickým srdečním selháním napříč celým spektrem ejekční frakce (EF). Základním podnětem pro provedení analýzy byla potřeba hlouběji porozumět, jak dapagliflozin ovlivňuje počet a délku hospitalizací nemocných s různou tíží srdečního selhání. Z dříve publikovaných výsledků studií DELIVER a DAPA-HF totiž vyplynulo, že léčba SGLT2i významně snižuje výskyt prvních i opakovaných hospitalizací, avšak dosud nebylo zřejmé, nakolik se to týká nemocných se závažnou myokardiální dysfunkcí vyžadující intervence přesahující samotné podání intravenózních diuretik.

Zásluhou provedené post-hoc analýzy tak mohou kardiologové získat přesnější představu, nakolik je dapagliflozin účinný i u pacientů s nejtěžšími formami dekompenzace HF, což může měnit dosavadní terapeutické algoritmy, a nabízejí konkrétní vodítka pro klinickou praxi.

Proč minimalizovat hospitalizace pro HF?

Připomeňme, že hospitalizace pro srdeční selhání (HF) představují klíčový parametr při hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčebných strategií hned z několika důvodů. Předně, každá dekompenzace s nutností hospitalizace znamená pro pacienty výraznou fyzickou a psychickou zátěž a nelze pominout ani komplikace spojené s pobytem v nemocnici, jako je například riziko nozokomiálních infekcí. Současně je dekompenzace vyžadující hospitalizaci parametrem, který ovlivňuje dlouhodobou prognózu pacientů – nemocní s opakovanými hospitalizacemi pro HF vykazují vyšší mortalitu a horší pravděpodobnost stabilizace svého onemocnění. V neposlední řadě představují hospitalizace pro HF nemalou ekonomickou zátěž. Náklady na akutní lůžkovou péči, farmakologickou a přístrojovou podporu či invazivní zákroky, jež bývají nezbytné u závažného průběhu HF, jsou značné a mají citelný dopad jak na rozpočty jednotlivých zdravotnických zařízení, tak na systém jako celek.

Účinnost nezávislá na stupni závažnosti průběhu hospitalizace

V rámci studie DELIVER, která hodnotila efekt léčby dapagliflozinem u pacientů s EF vyšší než 40 %, zažilo 6 263 účastníků během mediánu sledování 2,3 roku celkem 1 209 hospitalizací pro HF, z čehož byly téměř dvě třetiny (71 %; 854) tzv. nekomplikovaných, zatímco 29 % (355) bylo tzv. komplikovaných, protože vyžadovalo eskalaci léčby nad rámec podávání intravenózních diuretik (například pobyt na JIP, nutnost intravenózního podání vazoaktivních léků, invazivní či neinvazivní plicní ventilace, mechanické srdeční podpory či ultrafiltrace). Ve studii DAPA-HF prodělalo 4 744 účastníků během mediánu sledování 1,5 roku celkem 799 hospitalizací pro HF, z toho 453 (57 %) nekomplikovaných a 346 (43 %) komplikovaných.

Ve srovnání s pacienty s první nekomplikovanou hospitalizací pro HF měli ti s komplikovanými hospitalizacemi významně vyšší úmrtnost v průběhu hospitalizace, a to jak ve studii DELIVER (16,7 % vs. 2,3 %, p < 0,001), tak v DAPA-HF (15,1 % vs. 3,8 %, p < 0,001), tedy mortalita byla u nemocných s komplikovanými hospitalizacemi vyšší bez ohledu na hodnotu ejekční frakce. Post-hoc analýza zároveň prokázala, že léčba dapagliflozinem snižovala celkový počet nekomplikovaných (DELIVER: RR = 0,67; 95% CI, 0,55–0,82; DAPA-HF: RR = 0,69; 95% CI, 0,54–0,87), ale i komplikovaných hospitalizací pro HF (DELIVER: RR = 0,82; 95% CI, 0,63–1,06; DAPA-HF: RR = 0,75; 95% CI, 0,58–0,97).

Snížení výskytu komplikovaných hospitalizací bylo spojeno s menší potřebou pobytu na JIP (DELIVER: 81 vs. 88; DAPA-HF: 75 vs. 103), nižší mírou podávání intravenózních vazoaktivních léků (DELIVER: 95 vs. 124; DAPA-HF: 108 vs. 141) a nižší frekvencí použití invazivní či neinvazivní ventilace, ultrafiltrace nebo mechanické srdeční podpory (DELIVER: 32 vs. 47; DAPA-HF: 22 vs. 29) ve skupině léčené dapagliflozinem oproti placebu.

Celkový počet dní strávených v nemocnici z důvodu HF byl výrazně nižší ve skupině léčené dapagliflozinem než ve skupině s placebem, a to jak ve studii DELIVER (4 087 vs. 6 379 dní; míra incidence IRR = 0,64, 95% CI 0,49–0,83; p = 0,001), tak ve studii DAPA-HF (3 899 vs. 5 048 dní; IRR 0,76, 95% CI 0,60–0,98; p = 0,034). Dapagliflozin také konzistentně snižoval počet hospitalizací pro HF bez ohledu na délku jejich trvání, a to jak ve studii DELIVER, tak i DAPA-HF.

Závěry pro praxi

Zavedení dapagliflozinu do terapie chronického srdečního selhání přispívá k omezování klinicky závažných i opakovaných hospitalizací pro srdeční selhání, které jsou jinak klíčovou příčinou morbidity a zhoršené prognózy nemocných. V obou zkoumaných populacích bylo trvalé snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání při léčbě dapagliflozinem nezávislé na stupni závažnosti průběhu hospitalizace či na její délce.

Navíc v době, kdy jsou pacienti s HF obvykle starší a zatíženi mnoha komorbiditami kardiovaskulárními i nekardiovaskulárními, nabízí léčba dapagliflozinem i přídavné renoprotektivní a metabolické benefity, jež umožňují zlepšit nejen hemodynamickou stabilitu, ale i celkové orgánové funkce u nemocných se srdečním selháním.

Pro ambulantní kardiology mohou výše uvedená zjištění představovat podnět k revizi léčebných zvyklostí. Podporují co nejširší využití dapagliflozinu u pacientů s HF napříč celým spektrem ejekční frakce, což by mělo přispět k prevenci dekompenzací HF a následných hospitalizací a v konečném důsledku ke zlepšení kvality života pacientů a snížení ekonomických nákladů spojených s hospitalizační péčí.

Z praktického hlediska je pak důležité, aby kardiologové nezapomínali pečlivě pátrat po prvních známkách selhávání myokardu – například vzestupu tělesné hmotnosti, projevech retence tekutin či nevelkých změnách v ledvinných funkcích – a k takto vznikajícímu zhoršení přistupovali aktivně, s cílem zabránit závažné akutní dekompenzaci vyžadující agresivní léčbu. Pro posílení efektu SGLT2i je vhodné zajistit u pacientů též optimální terapii inhibitory ACE nebo ARNI, betablokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů, pokud jejich stav a laboratorní parametry dovolí plné využití této terapie.

(red)