Nový pohled na HF: proč je důležité vyšetřovat také albuminurii?

Podíváme-li se na významné klinické studie z posledních let, které hodnotily léčbu pacientů se srdečním selháním s mírně redukovanou nebo zachovanou ejekční frakcí (DELIVER, EMPEROR-Preserved, FINEARTS-HF), zjistíme, že nemocní měli velice podobné charakteristiky. Jejich průměrný věk byl lehce nad 70 let, téměř 90 % pacientů mělo hypertenzi a ve 41–49 % případů šlo o diabetiky. Zajímavé ovšem je, že přibližně polovina těchto nemocných měla glomerulární filtraci pod 60 ml/min/1,73 m² neboli chronické renální onemocnění. Pro pacienty s fenotypem srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí je totiž typické, že se u nich často kombinují rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes a obezita, přičemž mezi poškozenými orgány jsou většinou také ledviny.

Renální postižení však představuje v kontextu kardiovaskulární medicíny často nedoceněný, i když velmi významný faktor, který zásadním způsobem ovlivňuje osud pacienta se srdečním selháním. O tom, že existuje vzájemný vztah mezi funkcí ledvin a myokardu, není sporu a existuje k tomu mnoho dat. Přesto jsou kardiologové zvyklí vyšetřovat pacienty zejména z pohledu kardiálního poškození a rizika – stanovují natriuretické peptidy a provádějí echokardiografická vyšetření, ale stav renálních funkcí většinou podrobněji neposuzují. Zkušenosti z běžné klinické praxe ukazují, že při rutinních kontrolách se kardiologové mnohdy spokojí se stanovením sérového kreatininu, přitom pro přesný odhad glomerulární filtrace je samotný kreatinin nespolehlivý. Určení odhadované glomerulární filtrace (eGFR) je sice přesnější, ani to však nestačí k odhalení všech nemocných s časným stadiem poškození ledvin. Klíčové je proto doplnění vyšetření albuminurie, respektive přesněji poměru albuminu ku kreatininu v moči (UACR – urine albumin-creatinin ratio). Tento parametr zároveň patří k nejcitlivějším markerům cévního postižení a dává tak kardiologovi i cennou informaci o kondici kardiovaskulárního systému.

Současné poškození ledvin a myokardu

Častý současný výskyt poškození ledvin a myokardu vedl k zavedení termínu kardiorenální syndrom, který se dělí dále podle toho, který orgán byl postižen první (zda srdce, či ledvina) a jak rychle tento stav vznikl (akutně, či chronicky). Akutním kardiorenálním syndromem (typ 1) trpí nemocní s akutním onemocněním srdce (například infarkt myokardu, myokarditida, akutní dekompenzace chlopenní vady nebo závažná arytmie), které vedlo k sekundárnímu postižení funkce ledvin. Analogicky v případě chronického kardiorenálního syndromu (typ 2) je často u pacientů s chronickým srdečním selháním přítomné také postižení ledvin v důsledku působení stejných rizikových faktorů, jako je hypertenze, ateroskleróza či endoteliální funkce. Primární postižení myokardu opět vede k progredujícímu poškození ledvin. V případě akutního renokardiálního syndromu (typ 3) vede například akutní ledvinná ischemie nebo glomerulonefritida sekundárně k akutnímu poškození srdeční funkce. Chronický renokardiální syndrom (typ 4) pak charakterizuje pacienta například s polycystózou ledvin, kdy chronické onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney disease) vede k následným kardiálním komplikacím. Pokud dochází k reverzibilnímu nebo trvalému poškození funkce obou orgánů a primární příčina není ani renálního, ani kardiálního původu, respektive nelze spolehlivě určit, které onemocnění bylo první, mluvíme o tzv. sekundárním kardiorenálním syndromu (typ 5). Často je v tomto případě přítomno onemocnění způsobující poškození obou orgánů. Nejtypičtější je kombinace diabetes a hypertenze, ale orgánové poškození může způsobit také amyloidóza, různá systémová onemocnění pojiva nebo hereditární metabolické choroby. Situaci komplikuje i toxické poškození, ať už exogenními látkami, nebo farmaky, která mohou mít nefrotoxický a kardiotoxický vliv, což se týká zejména onkologické léčby.

Podstatné ovšem je, že chronické srdeční selhání i CKD jsou provázeny a priori vysokou mortalitou i morbiditou, které mohou být dále potencovány jejich vzájemnou kombinací. Proto je důležité, aby se i kardiolog u svých pacientů zabýval screeningovým vyšetřením renálních funkcí. Pokud totiž lékař neví, že pacient trpí chronickým onemocněním ledvin, nemůže do svých úvah zahrnout potřebu renoprotektivního postupu.

Rezervy ve screeningu renální dysfunkce

Z publikovaných studií z reálné klinické praxe bohužel vyplývá, že v řadě ambulantních praxí chybí u pacientů s kardiometabolickým postižením (hypertenzí, diabetem anebo dalšími kardiovaskulárními onemocněními) důsledný screening renálního postižení, který by hodnotil nejen sérový kreatinin, respektive eGFR, ale i vyšetření UACR. Údaje ze Spojených států amerických (studie ADD-CKD – Awareness, Detection and Drug Therapy in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease) či nověji také z Německa (InspeCKD – Analysis of the use of diagnostics in patients at high risk for chronic kidney disease in German general practitioner practices) poukazují na velmi nedostatečné provádění screeningu renálních funkcí u vysoce rizikové skupiny osob s diabetem 2. typu či hypertenzí. V observační studii ADD-CKD měla více než polovina z 9 339 diabetiků 2. typu konsekutivně zařazených do studie ze 466 ordinací praktických lékařů v USA objektivní a laboratorní známky renální dysfunkce (dle fyzikálního vyšetření a eGFR a UACR, které prováděli investigátoři), avšak v dokumentaci mělo v posledním 1,5 roce záznam o renálním postižení pouze 12 % pacientů, a to ještě velkou část z nich tvořili nemocní s pokročilým postižením CKD stadia 3–5, zatímco diagnóza CKD stadia 1–2 (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) byla v dokumentaci zaznamenána pouze ve 3,4 % případů. Výsledky studie InspeCKD, která podobným způsobem analyzovala data celkem 448 837 pacientů z 1 244 ordinací praktických lékařů z Německa (75,8 % trpělo hypertenzí, 35,1 % mělo KV onemocnění a 32,4 % DM2), dokládají, že během průměrné doby sledování 1,7 roku byl sérový kreatinin stanoven alespoň jednou u 45,5 % pacientů, semikvantitativní vyšetření albuminurie bylo provedeno u 7,9 % nemocných, ale pouze u 0,4 % nemocných byl měřen poměr albuminu ku kreatininu v moči. Kardiologové se tak nemohou příliš spoléhat na to, že screening renálních funkcí budou důsledně provádět jiné odbornosti, a proto by jej měli zařadit i do svých diagnostických algoritmů, a to nejen stanovení eGFR, ale také UACR.

Vyšetření albuminurie lze přitom využít nejen k rozlišení, zda má pacient pouhou přechodnou poruchu (způsobenou například zvýšenou zátěží či infekcí), nebo skutečně trpí závažným chronickým poškozením ledvin. Stupeň albuminurie totiž určuje i frekvenci doporučovaných následných kontrol a nutnost intenzity léčebných opatření, jež mohou – díky poklesu intraglomerulárního tlaku a omezení fibrotických změn – zpomalit postup onemocnění ledvin a tím prospět také myokardu.

Jak nepřehlédnout časná stadia renálního poškození?

Význam natriuretických peptidů ani eGFR jako základních diagnostických parametrů nelze zpochybnit. Ale pamatovat na vyšetření albuminurie (respektive UACR) znamená sledovat i „druhou tvář“ komplexního poškození cév a srdce. Pokud se v dokumentaci cíleně neobjevuje pojem „chronické onemocnění ledvin“, nezřídka se stává, že nemocný zůstává bez adekvátní renoprotektivní terapie navzdory tomu, že trpí renální dysfunkcí. Praktický dopad je patrný nejen u diabetiků, ale i u nediabetiků, kteří mohou mírnou albuminurii vykazovat v rámci hypertenze, obezity či metabolického syndromu. Takový pacient může mít sice stále relativně „normální“ kreatinin, avšak signifikantní riziko další progrese renálního poškození i kardiovaskulárních onemocnění.

Význam včasného podání kardiorenoprotektivní léčby

Rozhodující roli v boji proti rozvoji srdečního selhání na pozadí renální léze hraje širší podání léků, jež působí současně kardioprotektivně i renoprotektivně. Vedle ověřené blokády systému renin–angiotenzin–aldosteron (inhibitory ACE, sartany) a podání nesteroidních antagonistů mineralokortikoidních receptorů by měly v klinické praxi hrát stále větší roli inhibitory SGLT2 (SGLT2i) a ve specifických případech i agonisté receptoru GLP-1. Dnes již totiž máme dostatek důkazů o tom, že glifloziny snížily ve velkých randomizovaných studiích nejen četnost hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortalitu v rámci léčby všech tří fenotypových forem srdečního selhání (s redukovanou, mírně redukovanou i zachovanou ejekční frakcí), ale rovněž potvrdily svoji efektivitu v terapii pacientů s CKD. Jejich kardioprotektivní a renoprotektivní působení je velmi komplexní, a nabízí proto pacientům s chronickým kardiorenálním syndromem nové léčebné možnosti.

Včasné pojmenování „CKD“ (včetně záznamu, jakou má pacient glomerulární filtraci a stupeň albuminurie) umožňuje podat glifloziny pacientům se srdečním selháním i z jiné než kardiologické indikace. Díky znalosti renální dysfunkce je také možné adekvátně upravovat dávky léků, které mohou funkci ledvin ovlivnit. Současně platí, že čím dříve je zahájena léčba (zahrnující glifloziny, MRA, inhibitory RAS, popřípadě další skupiny léků), tím větší naději má pacient na stabilizaci obou orgánových systémů.

O čem nevím, to neléčím…

V běžné ambulantní praxi stojí v cestě širšímu předepisování SGLT2i více vzájemně provázaných bariér. Lékaři jsou konfrontováni s administrativními omezeními, vyšší cenou či preskripčními limity. Mnozí zůstávají u „osvědčených“ přípravků ze setrvačnosti či kvůli obavám z polypragmazie a nežádoucích účinků, přičemž nezřídka chybí čas na detailní edukaci pacienta. Důležitou překážkou může být i nedostatečná mezioborová komunikace a nedostatečné vyšetřování renálních parametrů včetně albuminurie v ordinaci kardiologa. A pokud o renální dysfunkci lékař neví, nemá ani potřebu terapeuticky ovlivňovat její progresi.

Z pohledu běžné ambulantní kardiologické péče je proto nesmírně přínosné zavést rutinní testování eGFR a albuminurie – a to nejen u diabetiků, ale též u nemocných s hypertenzí, obezitou, fibrilací síní či zjevnými známkami srdečního selhání. Lékař by měl do svých záznamů zahrnovat přesnější popis renální funkce, nejlépe s určením stadia chronického onemocnění ledvin dle mezinárodně uznávaných kritérií.

(red)