Obavy z hyperkalemie při léčbě finerenonem u HF: co říkají nejnovější data?

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) jsou klíčovou složkou doporučené léčby srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a mohou být použity u pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí (EF). Připomeňme, že nesteroidní MRA finerenon prokázal ve studii FINEARTS-HF snížené riziko kardiovaskulárního úmrtí a zhoršení srdečního selhání u pacientů se symptomatickým srdečním selháním a ejekční frakcí levé komory ≥ 40 % (Masoudi FA et al., N Engl J Med JW Cardiol Sep 4 2024; Solomon SD et al., N Engl J Med. 2024;391:1475–1485). Autoři sekundárních analýz se nyní snažili najít odpověď na otázku, zda léčba finerenonem nemůže účinkovat odlišně v závislosti na pohlaví pacienta a zda by použití finerenonu nemohly limitovat nežádoucí účinky (NÚ), zejména ve formě zvýšení hladiny draslíku v séru.

Ačkoliv srdeční selhání (HF) vede u obou pohlaví k témuž výsledku, jeho klinická prezentace a symptomy popisované pacienty se mezi muži a ženami liší. U žen bývá častěji vyšší EF, ale významnější zhoršení funkčního statusu a nižší subjektivní kvalita života. Mezi pohlavími se liší i pravděpodobnost různých komorbidit – u mužů bývá například častější ischemická choroba srdeční (ICHS), zatímco ženy častěji trpí hypertenzí.

Léčba finerenonem efektivní bez ohledu na pohlaví pacienta

Podle řady studií ovlivňuje pohlaví také odpověď na léčbu HF. V případě HFrEF je zřejmé, že pacientky více profitují z terapie zaměřené na srdeční resynchronizaci. U HFmrEF je u žen vyšší efekt léčby ARNI sakubitrilem/valsartanem oproti enalaprilu. Podobné výsledky byly hlášeny i ze studie TOPCAT, u léčby MRA spironolaktonem. Analýza výsledků léčby u podskupin dle pohlaví je tak při hodnocení efektu léčby HF naprosto zásadní. Jak je to v případě finerenonu?

Studie FINEARTS-HF se zúčastnilo 6 001 osob se symptomatickým HF a EF větší než 40 %. Šlo o pacienty s funkční klasifikací NYHA II–IV. Ženy v této skupině byly zastoupeny ve 45,5 % a medián jejich věku činil 73,6 roku. Oproti mužům měly pacientky, zařazené do této studie, vyšší EF, nižší glomerulární filtraci, vyšší NYHA a nižší skóre KCCQ-TSS, méně často kouřily (ať už aktivně nebo v minulosti) a měly méně plicních komorbidit, zejména CHOPN. Incidence primárního cíle studie (kompozit kardiovaskulární smrti a událostí spojených s HF – zejména neplánované hospitalizace pro HF a urgentní návštěvy lékaře z důvodu HF) byla u žen o něco málo nižší.

Jak byla u žen léčba finerenonem účinná? Podle sekundární analýzy dat z randomizované studie FINEART-HF se zdá, že velmi podobně jako u mužů. Finerenon ve srovnání s placebem vedl ke snížení rizika primárního endpointu u obou pohlaví; riziko jeho rozvoje činilo 0,78 u žen a 0,88 v případě mužů, ale rozdíl nedosahoval statistické významnosti. Srovnatelné výsledky byly mezi muži a ženami i při hodnocení celkové mortality bez ohledu na příčinu. Průměrné zvýšení KCCQ-TSS od počátku sledování do 12 měsíců bylo vyšší ve skupině léčené finerenonem – opět bez ohledu na pohlaví. Podávaná průměrná dávka finerenonu byla u obou pohlaví prakticky totožná.

Finerenon byl jak muži, tak ženami poměrně dobře tolerován a mezi pohlavími nebyly sledovány podstatné rozdíly ve spektru nežádoucích účinků. Léčba finerenonem vedla ke zvýšení rizika hyperkalemie a hypotenze prakticky ve stejné míře u obou pohlaví. Potenciální antiandrogenní účinky finerenonu se neprokázaly (nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl oproti skupině užívající placebo).

Riziko hyperkalemie existuje, ale…

Připomeňme, že pacienti se srdečním selháním jsou zvláště citliví na arytmie vyvolané hypokalemií nebo hyperkalemií a bylo prokázáno, že velmi nízké i velmi vysoké koncentrace draslíku jsou spojeny se zvýšeným rizikem mortality.

Riziku hyperkalemie se blíže věnovala další sekundární analýza studie FINEARTS-HF. Steroidní MRA se v léčbě HFrEF užívají podstatně méně než jiná léčiva právě z důvodu obav z hyperkalemie. Finerenon spadá do skupiny nesteroidních MRA, přesto se i u něj obavy z hyperkalemie objevují. Již z primární analýzy dat bylo zřejmé, že léčba finerenonem zvyšuje pravděpodobnost výskytu hyperkalemie (nad 5,5 mmol/l a v některých případech i nad 6,0 mmol/l) v porovnání s placebem, což byl očekávatelný výsledek. Riziko hypokalemie, která může pacientům s HF přinášet taktéž významné potíže, bylo při léčbě finerenonem pochopitelně nižší.

Sekundární analýza studie FINEARTS-HF ukazuje, že pacienti s vyšší kalemií (nad 5,5 mmol/l) jsou bez ohledu na použitou léčbu či dávku častěji muži s anamnézou diabetu, infarktu myokardu, horší funkce ledvin a nedávného zhoršení HF. Naopak hypokalemií trpěly častěji ženy; typicky ty, které byly již dříve hospitalizovány pro HF, měly v anamnéze fibrilaci síní, vyšší poměr albumin : kreatinin v moči a již před léčbou nižší koncentrace draslíku v séru. Závažná hyperkalemie, která by vedla k hospitalizaci, se vyskytla pouze ve velmi malém množství případů, a její riziko nebylo při léčbě finerenonem vyšší než při podávání placeba. Na hyperkalemii ani hypokalemii v průběhu studie nikdo z pacientů nezemřel. Klinický benefit podávání finerenonu byl patrný i u pacientů, kteří měli v průběhu léčby hyperkalemii vyšší než 5,5 mmol/l. Je pozoruhodné, že vyšší hodnoty NT-proBNP byly spojeny s koncentracemi draslíku vyššími než 5,5 mmol/l a nižšími než 3,5 mmol/l, což naznačuje, že výskyt hyperkalemie a hypokalemie může, alespoň částečně, odrážet závažnější průběh HF. Kromě toho mohou odchylky v koncentracích draslíku v séru odrážet i přítomnost chronického onemocnění ledvin a užívání léků, které mění homeostázu draslíku (kličková nebo thiazidová diuretika, inhibitory renin-angiotenzinového systému, inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu, beta-blokátory a MRA).

(red)