Z kongresu ESC 2024: vybrané novinky a debaty v kardiologii

Téměř 32 000 lékařů a dalších specialistů ze 171 zemí, věnujících se kardiovaskulární medicíně, se letos zúčastnilo kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), který se konal na přelomu srpna a září v Londýně. Středobodem letošního ročníku byla otázka „personalizace kardiovaskulární péče“. Kromě prezentace čtyř nových doporučených postupů ESC pro klinickou praxi (zaměřených na diagnostiku a léčbu fibrilace síní, hypertenze, chronických koronárních syndromů a onemocnění periferních tepen a aorty) a nového konsenzuálního dokumentu o obezitě připravili organizátoři i rekordní počet abstraktů (více než 4 400) a prezentací nejnovějších vědeckých poznatků.

Zanechání kouření snižuje riziko infarktu u pacientů s ICHS téměř o polovinu, přesto se moc neprovádí

Podle výzkumu prezentovaného na kongresu ESC 2024 se pacientům se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kteří přestali kouřit kdykoli po diagnóze, snížilo riziko závažné kardiovaskulární (KV) příhody téměř o 50 %. Naproti tomu u nemocných, kteří „pouze“ omezili své kuřácké návyky, byl vliv na kardiovaskulární riziko minimální.

Autoři výzkumu pod vedením Julese Mesniera z pařížské Hôpital Bichat-Claude-Bernard analyzovali data mezinárodního registru CLARIFY (prospektivní observační longitudinální registr více než 32 000 ambulantních pacientů se stabilní ICHS) a hodnotili vliv kouření na výskyt závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody, definované jako kardiovaskulární úmrtí nebo infarkt myokardu, během 5letého období sledování.

Do analýzy byli zařazeni pacienti v průměru 6,5 roku po diagnóze ICHS; 13 366 (41,3 %) z nich při zařazení do studie nikdy nekouřilo, 14 973 (46,2 %) byli bývalí kuřáci a 4 039 (12,5 %) nemocných kouřit nepřestalo. Z bývalých kuřáků, kteří kouřili v době diagnózy ICHS, 72,8 % přestalo kouřit během následujícího roku, zatímco pouze 27,2 % zanechalo kouření v pozdějších letech.

Nemocní, kteří přestali kouřit po diagnóze ICHS, snížili o 44 % své riziko vzniku kardiovaskulární příhody bez ohledu na to, kdy přestali (HR = 0,56; 95% CI, 0,42–0,76; p < 0,001). Mezi kuřáky, kteří „pouze“ snížili množství vykouřených cigaret, se KV riziko významně nezměnilo ve srovnání s kuřáky, kteří své kuřácké návyky nezměnili (HR = 0,96; 95% CI, 0,74–1,26; p = 0,78). Přestože exkuřáci dosáhli rychlého významného snížení KV rizika ve srovnání s kuřáky, nikdy nedosáhli úrovně KV rizika pacientů, kteří nikdy nekouřili, a to ani po letech odvykání.

„Rád říkám svým pacientům, že nikdy není příliš brzy nebo příliš pozdě přestat kouřit, i když čím dříve pacient přestane, tím více sníží své kardiovaskulární riziko. Pouhé omezení kouření však nestačí. Zanecháním kouření mohou nemocní snížit riziko vzniku závažné kardiovaskulární příhody nebo úmrtí téměř na polovinu. Toto silné poselství by u kuřáků mělo zaznít při každé návštěvě lékaře,“ komentuje výsledky výzkumu J. Mesnier. Opatření na podporu odvykání kouření pak zahrnují krátké intervence, poradenství, behaviorální podporu a také farmakologickou léčbu.

U pacientů s HF a mitrální regurgitací je transkatétrová intervence lepší než samotná farmakoterapie

U pacientů se symptomatickým srdečním selháním (HF) a středně těžkou až těžkou funkční mitrální regurgitací (FMR) vedla podle autorů studie RESHAPE-HF2 transkatétrová edge-to-edge korekce cípů mitrální chlopně pomocí svorky MitraClip (intervence M-TEER) ke snížení KV úmrtí a hospitalizace pro HF. Výsledky studie byly prezentovány na kongresu ESC 2024 a současně publikovány v N Engl J Med (Anker SD et al., N Engl J Med 2024 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2314328. Online ahead of print).

Do studie RESHAPE-HF2 bylo zařazeno 505 pacientů s mitrální regurgitací stupně 3+ nebo 4+, ejekční frakcí levé komory (LVEF) mezi 20 % až 50 % a příznaky srdečního selhání navzdory doporučené medikamentózní léčbě. Kromě toho byli všichni buď nedávno hospitalizováni pro HF nebo měli zvýšené plazmatické koncentrace NT-proBNP během předchozích 90 dnů a nebyli indikováni k operačnímu řešení mitrální insuficience. Průměrný věk pacientů činil 70 let a 20 % tvořily ženy. Průměrná LVEF dosahovala 31 % a srdeční selhání NYHA třídy III nebo IV měly asi tři čtvrtiny nemocných.

Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 buď ke katetrizační intervenci (M-TEER) plus pokračování medikamentózní léčby, nebo k samotné optimální farmakoterapii.

Celkové výsledky po 24 měsících ukázaly, že primární cíl složený z hospitalizace pro srdeční selhání a KV úmrtí byl signifikantně nižší ve skupině s katetrizační intervencí (37,0 na 100 pacientoroků po M-TEER vs. 58,9 na 100 pacientoroků ve skupině s optimální farmakoterapií). Počet hospitalizací souvisejících s HF během 24 měsíců byl také významně snížen (o 41 %) ve skupině s M-TEER ve srovnání se samotnou farmakoterapií (26,9 na 100 pacientoroků vs. 57,8 na 100 pacientoroků v uvedeném pořadí). Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v celkové mortalitě (17,0 % ve skupině s M-TEER vs. 18,5 % v kontrolní skupině; poměr rizik 0,90; 95% CI, 0,71–1,13) a periprocedurální nežádoucí účinky byly hlášeny jen u 4 pacientů (1,6 %) ve skupině s intervencí M-TEER.

„Pacienti s funkční mitrální regurgitací, kteří nejsou indikováni k operaci, mají omezené možnosti léčby. Předchozí výsledky využití katetrizační intervence, především u pacientů s těžkou mitrální regurgitací, nebyly příliš přesvědčivé. Jedna studie prokázala pozitivní účinky, zatímco druhá byla neutrální. Výsledky studie RESHAPE-HF2 nyní poskytují další přesvědčivé důkazy pro širší použití katetrizačního řešení ve srovnání se samotnou optimální farmakoterapií,“ komentoval závěry hlavní řešitel studie Prof. Dr. med. Stefan Anker s tím, že katetrizační intervence M-TEER by měla být zvážena zejména u pacientů s anamnézou nedávné hospitalizace pro srdeční selhání.

Přerušit léčbu, nebo pokračovat s beta-blokátorem po IM v anamnéze?

Beta-blokátory byly dlouho považovány za standard péče o pacienty po infarktu myokardu (IM), ale studie ukazující přínos těchto léků byly provedeny před érou moderní myokardiální reperfuze a moderní farmakoterapie, jejíž užívání vedlo k prudkému poklesu rizika srdečního selhání a úmrtí po IM. To vedlo k úvahám, zda je potřeba pokračovat v podávání beta-blokátorů po roce od IM pacientům se zachovanou ejekční frakcí levé komory, kteří nemají k podání beta-blokátorů jinou primární indikaci. Příliš extenzivní léčba totiž může mít zbytečné nežádoucí účinky.

Odpověď by měly přinést výsledky non-inferiorní studie ABYSS prezentované na kongresu ESC 2024 a současně publikované v N Engl J Med (Silvain J et al., N Engl J Med. 2024 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2404204. Online ahead of print), která náhodně randomizovala 3 698 pacientů s anamnézou IM k přerušení, nebo pokračování léčby beta-blokátory. Všichni účastníci studie měli LVEF nejméně 40 %, byli dlouhodobě léčeni beta-blokátory a v předchozích 6 měsících nezaznamenali žádnou KV příhodu.

Při střední době sledování 3 roky se primární cíl složený z úmrtí, nefatálního IM, nefatální cévní mozkové příhody nebo hospitalizace z KV příčin vyskytl u 24 % pacientů, kteří přerušili užívání beta-blokátorů, a u 21 % pacientů, již v této léčbě pokračovali (HR = 1,16; 95% CI, 1,01–1,33; p pro non-inferioritu = 0,44). Ačkoli autoři studie nepozorovali významný rozdíl při hodnocení samotné mortality a výskytu IM nebo cévní mozkové příhody mezi pacienty, kteří přerušili léčbu, a těmi, již pokračovali v užívání beta-blokátorů, nemocní s přerušením léčby beta-blokátory měli vyšší výskyt kardiovaskulárních hospitalizací. Přerušení beta-blokátorů bylo také spojeno se zvýšením krevního tlaku a srdeční frekvence, aniž by došlo ke zlepšení kvality života.

Z výsledků studie ABYSS vyplývá, že u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a se zachovanou funkcí levé komory je vhodnější dlouhodobou léčbu beta-blokátory nepřerušovat. Tímto zjištěním jsou zpochybněna současná doporučení, která naznačují, že beta-blokátory mohou být po 1 roce od PCI u určitých skupin nemocných vysazeny.

Autoři studie ABYSS však uvádějí, že jejich práce má několik omezení, včetně skutečnosti, že nebyla zaslepena a proběhla pouze na pracovištích ve Francii, což výsledky mohlo ovlivnit. Závěry studie by se tak měly posuzovat v kontextu studie REDUCE-AMI, publikované na začátku roku 2024 (Yndigegn T et al., N Engl J Med 2024;390:1372–1381) a dalších probíhajících výzkumů.

Vutrisiran pro kardiomyopatii spojenou s transtyretinovou amyloidózou

Transtyretinová amyloidóza (ATTR) je progresivní střádavé onemocnění způsobené hromadění amyloidních fibril v různých tkáních organismu, včetně myokardu, což může vést k rozvoji kardiomyopatie (ATTR-CM). Ta je poměrně častou, ale velmi málo diagnostikovanou příčinou srdečního selhání. ATTR má však poměrně široké spektrum dalších symptomů a orgánových manifestací. Významnou součástí KV manifestace ATTR bývají také arytmie (fibrilace síní), převodní poruchy, obraz pseudoinfarktu, synkopy či presynkopy. Pro toto onemocnění je také charakteristický progresivní úbytek fyzické kondice, postupné zhoršování srdečního selhání a zvýšené riziko časného úmrtí.

Tafamidis, selektivní stabilizátor transtyretinu (TTR), je v současnosti jedinou léčbou ATTR-CM schválenou FDA, i když nedávná studie ukázala účinnost jiného stabilizátoru, acoramidisu (Gillmore JD et al., N Engl J Med 2024;390:132–142). Na kongresu ESC 2024 byly nově prezentovány výsledky studie HELIOS-B (Fontana M et al., N Engl J Med 2024 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2409134. Online ahead of print), ve které vutrisiran (působící mechanismem RNA interference snížení koncentrace variantního a volného typu transtyretinu) u pacientů s ATTR-CM významně snížil riziko mortality a KV příhody ve srovnání s placebem.

Autoři studie randomizovali 655 pacientů s ATTR-CM (depozice amyloidu TTR byla potvrzena tkáňovou biopsií) k léčbě vutrisiranem (v dávce 25 mg subkutánně jednou za 3 měsíce po dobu až 36 měsíců) nebo placebem. Střední věk nemocných činil 77 let, 92 % tvořili muži, 88 % mělo wild‑type ATTR, u 77,6 % bylo diagnostikováno srdeční selhání třídy NYHA II a 40 % pacientů užívalo na začátku studie tafamidis (pokud pacient tento přípravek již užíval, pokračoval v léčbě i během studie). Účastníci měli také echokardiografický důkaz hypertrofie levé komory, klinickou anamnézu srdečního selhání a zvýšené hladiny NT-proBNP.

Primárním cílem byl parametr složený z celkové mortality a rekurentních KV příhod (hodnoceno v celkové populaci i u pacientů s monoterapií vutrisiranem, tj. těch, kteří na začátku neužívali tafamidis). Sekundárními cílovými parametry (opět hodnoceno zvlášť v celkové populaci a u pacientů s monoterapií vutrisiranem) byly mortalita ze všech příčin, změna funkční kapacity měřené 6minutovým testem chůze, kvalita života a změna třídy NYHA.

Vutrisiran významně snížil primární cíl o 28 % v celkové populaci (HR = 0,72; 95% CI, 0,56–0,93; p = 0,01) a o 33 % ve skupině s monoterapií vutrisiranem (HR = 0,67; 95% CI, 0,49–0,93; p = 0,016).

Léčba vutrisiranem také redukovala celkovou mortalitu během 42 měsíců o 36 % v celé testované populaci (HR = 0,64; 95% CI, 0,46–0,90; p = 0,01) a o 35 % ve skupině s monoterapií vutrisiranem (HR = 0,65; 95% CI, 0,44–0,97; p = 0,045) ve srovnání s placebem. Nálezy byly konzistentní napříč podskupinami. Také další sekundární cílové parametry související s funkční kapacitou, zdravotním stavem a kvalitou života byly významně zlepšeny ve skupině léčené vutrisiranem v porovnání s placebem.

Většina nežádoucích účinků při léčbě byla mírná nebo středně závažná. Výskyt nežádoucích účinků vedoucí k vysazení studovaného léku byl obdobný (3,1 % ve skupinách s vutrisiranem a 4,0 % u placeba). Lze tedy shrnout, že vutrisiran ve studii HELIOS-B prokázal vysokou účinnost a dobrou bezpečnost bez ohledu na předchozí léčbu tafamidisem.

(red)