AWARE: chronická spontánní urtikárie a reálná klinická praxe

Mezinárodní guidelines pro léčbu chronické spontánní urtikárie (CSU) prošly v posledních přibližně 15 letech několika aktualizacemi. Poslední verze z roku 2017 je výsledkem systematického review literatury a vychází z konsenzu více než 250 odborníků z 25 zemí. Doporučené postupy nabízejí úplný algoritmus pro management CSU a pro její diferenciální diagnostiku (Zuberbier T et al., Allergy 2014).

Cílem terapie CSU je dosáhnout rychlé a úplné úlevy od symptomů za pomocí co možná nejnižších dávek účinných léků s příznivým bezpečnostním profilem, které jsou podávány po nezbytně dlouhou dobu tak, aby byly příznaky choroby pod kontrolou. Základem je tedy symptomatická farmakologická léčba redukující uvolňování mediátorů CSU z mastocytů či minimalizace účinku těchto mediátorů na cílovou tkáň.

Základem léčby je pokračující farmakoterapie

V první linii jsou indikována nesedativní H₁-antihistaminika druhé generace. Pokud po dvou až čtyřech týdnech (nebo i dříve) nedojde k symptomatické úlevě, měla by být dávka H₁-antihistaminik zvýšena, a to až na čtyřnásobek původní dávky. Tato léčba má již probíhat pod dohledem specialisty. „Na první a druhou linii léčby odpoví jen asi 60 % nemocných,“ uvedla A. Gimenéz-Arnau a pokračovala ve výkladu: „Zbytek pacientů potřebuje další intenzifikaci a lékem volby je omalizumab, který je dosud jediným registrovaným přípravkem k léčbě chronické spontánní urtikárie ve třetí linii. Existuje však určité procento osob, které jsou pouze parciálními respondéry nebo na tuto terapii vůbec neodpovědí, pro ty je pak určen cyklosporin A.“ Pokud dojde k prudkému zhoršení příznaků, je možné indikovat krátkou (maximálně desetidenní) terapii kortikoidy.   

Be AWARE!

Guidelines jsou jasné a praktické, ale jaká je reálná klinická praxe? Na tuto otázku odpovídají data z programu AWARE (A World-wide Antihistamine-Refractory Chronic Urticaria Patient Evaluation). Jde o soubor observačních, prospektivních, neintervenčních, multicentrických studií, které od roku 2014 analyzovaly celkem 5 153 pacientů s chronickou urtikárií, refrakterních k minimálně jedné schválené léčbě H₁-antihistaminiky (Maurer M et al., Clin Exp Allergy 2018; Thomsen SF et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; Novartis, Data on File 2018). Byla sbírána klinická a demografická data a sledoval se terapeutický management nemocných. „Výsledky z těchto studií nám přinesly jasné informace o tom, jakou zátěž toto onemocnění celosvětově představuje a jak jsou pacienti léčeni,“ uvedla A. Giménez-Arnau.

Co ukazují první výsledky?

Průměrný věk účastníků průzkumu byl 46,3 let a 70 % z nich byly ženy. Průměrná doba od diagnózy CSU činila 4,8 roku. 46,1 % pacientů bylo klasifikováno jako CSU s angioedémem a 2,9 % pak jako angioedém. 76 % mělo CSU a zbytek CSU konkomitantně s chronickou indukovatelnou urtikárií. Pouze 57,6 % osob bylo zpočátku léčeno, a to ve většině případů H₁-antihistaminiky druhé generace, menší část pak kortikoidy či H₁-antihistaminiky první generace. Průměrné skóre UCT (Urticaria Control Test) bylo 7,9 a tři čtvrtiny subjektů vykazovaly symptomaticky nekontrolovanou urtikárii (UCT skóre < 12). Přibližně čtvrtina pak musela z důvodu příznaků choroby čerpat pracovní neschopnost. Průměrná intenzita angioedému byla u 77 % nemocných hodnocena jako těžká nebo středně těžká, což bylo v souladu s hodnocením vlivu choroby na kvalitu života pacientů, který byl označen jako extrémně velký nebo velmi velký. Nejčastěji udávanými narušenými oblastmi života bylo svědění, poruchy spánku a mentálního stavu (Maurer M et al., Clin Exp Allergy 2017).

Výsledky dvouletého sledování

V průběhu dvou let bylo za podmínek každodenní klinické praxe prospektivně hodnoceno, jaká je zátěž onemocnění a léčba pacientů refrakterních na H₁-antihistaminika. Kontroly probíhaly v tříměsíčních intervalech a klíčovými cílovými ukazateli byly výsledky hlášené pacientem (PRO – patient-reported outcomes) za použití různých dotazníků kvality života, využívání lékařských zařízení a předchozí a současná terapie.

Při zařazení do studie udávalo 78 % osob nekontrolovanou CSU (skóre UCT < 12). Na konci dvouletého sledování byly příznaky pod kontrolou u 71 % populace, u zbytku však byla léčba v tomto směru neúčinná. Zlepšení kontroly příznaků se odrazilo ve výsledcích kvality života (QoL), která se u léčených osob v průběhu sledovaného období zvyšovala. Na konci studie udávalo v dotazníku DLQI (dermatologický index kvality života) cca 80 % osob, že onemocnění má na jejich život buď žádný nebo jen malý vliv (Maurer M et al., Clin Exp Allergy 2020).

V rámci pozorování změn preskripce byly mezi jednotlivými evropskými zeměmi zaznamenány rozdíly, které zřejmě souvisejí s různými zdravotnickými systémy. V některých státech byla častá eskalace léčby s podáním omalizumabu, v jiných ale byl tento postup uplatňován mnohem méně a byly upřednostňovány kroky, které ve skutečnosti již nejsou v managementu CSU doporučovány. Například ve Švédsku a Rusku byl poměrně velké části pacientů podán montelukast, v jiných státech zase byla podávána sedativní H₁-antihistaminika (Maurer M et al., Clin Exp Allergy 2020).

„Pokud se podíváme na celkový vývoj preskripce ve třetí linii léčby chronické spontánní urtikárie během tohoto dvouletého sledování, vidíme pozitivní trendy,“ uvedla A. Giménez-Arnau a dále rozvedla: „Klesla preskripce cyklosporinu a montelukastu. Nicméně pozorovali jsme mimo jiné dva fenomény, které nebyly úplně v souladu s guidelines. Jedním z nich bylo udržení preskripce sedativních – tedy nedoporučovaných – H₁-antihistaminik a druhým pak byla léčba nesedativními H₁-antihistaminiky na vyžádání pacientem, což také není v souladu s doporučeními.“

Několik slov závěrem

„Na základě dvouletého sledování v programu AWARE můžeme vyvodit několik závěrů, které by měly být východiskem pro budoucí změny v přístupu k pacientům. Zjistili jsme, že každodenní klinická praxe není zcela v souladu s mezinárodními doporučenými postupy, které nabízejí jasný a praktický algoritmus pro diagnózu a management léčby chronické spontánní urtikárie. Onemocnění je stále léčeno méně, než by mělo být, a to navzdory dostupnosti účinné terapie. Stále velké procento osob nemá navzdory léčbě symptomy pod kontrolou, což má zásadní vliv na jejich kvalitu života. Jde o důležitou oblast, v níž je pro zlepšení ještě velký prostor,“ uvedla přednášející a své sdělení zakončila slovy: „Omalizumab zlepšil péči o pacienty, ale stále je třeba vyvíjet nové terapeutické možnosti, aby mohli všichni dosáhnout léčebných cílů a kompletní symptomatické kontroly. V klinickém vývoji je v současnosti několik přípravků, které by mohly poskytnout účinnou a bezpečnou pomoc při dosahování lepších terapeutických výsledků.“

Autor: Mgr. Ivo Pospíšil