PASI 75 již nedostačuje

Skóre PASI (Psoriasis Area Severity Index) je kvantitativní škálovací nástroj k hodnocení psoriatických lézí, který je založen na posouzení plochy a závažnosti postižení kůže od zarudnutí přes indurace až po deskvamaci. PASI se používá k monitorování terapeutické odpovědi a k určení závažnosti psoriázy zejména v klinických studiích a ve výzkumu, jen zřídka ho využívají dermatologové v klinické praxi (Menter A et al., J Am Acad Dermatol 2019). Historicky se PASI 75 (neboli zlepšení skóre PASI minimálně o 75 %) považovalo za dobrou odpověď na biologickou léčbu (Smith CH et al., Br J Dermatol 2009), nicméně vývoj nových a účinnějších možností terapie s sebou přinesl potřebu „nastavit laťku výše“ a za standard dobré terapeutické odpovědi je nyní považováno PASI 90, tedy zlepšení indexu minimálně o 90 %.

PASI 90: nový standard účinnosti léčby psoriázy

Ačkoliv PASI 75 splňuje u většiny pacientů jejich očekávání od léčby, dosažení PASI 90 ovlivňuje kvalitu jejich života mnohem významněji (Puig L et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2015). „Dosažení PASI 90 je považováno za úspěšný výsledek také Evropskou lékovou agenturou,“ uvedla A. Paller a nabídla výhled do budoucnosti: „Uvedení nové cílené terapie, inhibitorů interleukinu 17 a 23, do klinické praxe přináší naději pro dosažení minimálně PASI 90 u většiny pacientů.“

Kvalita života u pediatrických pacientů s psoriázou

Onemocnění kůže, včetně psoriázy, může zásadně ovlivňovat kvalitu života (QoL) takto postižených dětí (Menter A et al., J Am Acad Dermatol 2020). Cílem léčby je tedy dosáhnout čisté kůže bez lézí nebo je alespoň minimalizovat. Nejrozšířenějším nástrojem pro měření vlivu kožních chorob na kvalitu života u dětí je CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index). Sestává z deseti otázek zaměřených na dopad nemoci na život dítěte v posledním týdnu a pokrývá následující oblasti: symptomy, stud, přátelství, oblečení, hry, sport, škola, šikana, spánek a ovlivnění života léčbou. Každá otázka je obodována od 0 (= žádný vliv) do 3 (= zásadní vliv) a celkové skóre pak udává stupeň závažnosti psoriázy.

Jaké terapeutické možnosti lze pediatrickým pacientům nabídnout?

Metotrexát

Nejvíce užívanou systémovou léčbou pediatrické psoriázy je metotrexát, který byl v této indikaci schválen již v roce 1972. „Ačkoliv je metotrexát u dětí často indikovanou terapií, jeho účinnost ve smyslu redukce PASI a zlepšení kvality života není až tak vysoká,“ uvedla A. Paller a dále vysvětlila: „Dostupná data z jedné nizozemské studie zahrnující 25 dětí ukázala, že pouze 40 % z nich dosáhlo po 48 týdnech PASI 75. Poklesu v CDLQI z 9,0 na 3,8 bylo dosaženo až po 24 týdnech. Metotrexát tedy působí velmi pomalu, a navíc je spojen s četnými nežádoucími účinky.“ V uvedené studii dosáhlo PASI 90, které je –  jak bylo zmíněno výše – spojeno s výrazným zlepšením QoL, pouhých 15 % dětských pacientů (Van Geel MJ et al., J Dermatol Treatment 2015).

Naštěstí je vývoj v oblasti léčby dětské psoriázy velmi dynamický a v současné době jsou k dispozici jiné možnosti, zejména pak skupina systémové biologické terapie. Ta pacientům přináší mnohem větší šanci na dosažení PASI 75 a na vyčištění kůže od lézí v porovnání s metotrexátem při porovnatelné četnosti ukončení léčby kvůli nedostatečnému účinku (Bronckers GJ et al., JAMA 2020).

Etanercept

A. Paller se dále věnovala prvnímu schválenému přípravku ze skupiny biologické léčby a představila výsledky registrační studie s etanerceptem, kterou publikovala v roce 2008 (Paller AS et al., N Engl J Med 2008). V tomto hodnocení dosáhlo PASI 75 a PASI 90 po 12 týdnech sledování signifikantně více pacientů léčených etanerceptem v porovnání s placebem (57 % vs. 11 %; p < 0,001 pro PASI 75; 27 % vs. 7 %; p < 0,001 pro PASI 90). Po dalších šesti měsících se podíl dětí s PASI 75 zvýšil na 68 %. Pacienti byli dále sledováni s ohledem na dlouhodobou účinnost a bezpečnost (Paller AS et al., J Am Acad Dermatol 2016). „Účinnost etanerceptu byla zachována i v průběhu dalších 264 týdnů, kdy PASI 75 bylo dosaženo asi u dvou třetin léčených a PASI 90 přibližně u třetiny z nich. Polovina dětí byla tou dobou bez přítomných kožních plaků nebo pouze s velmi mírnými lézemi,“ shrnula dlouhodobý efekt terapie A. Paller a pokračovala: „Lék prokázal velmi dobrý dlouhodobý bezpečnostní profil. Nebyla pozorována žádná malignita ani úmrtí. Také nebyla prokázána produkce neutralizujících protilátek, které by negativně ovlivňovaly účinnost.“

Adalimumab

Dalším schváleným TNF-inhibitorem byl adalimumab, který ve standardní dávce 0,8 mg/kg prokázal vyšší účinnost v porovnání s metotrexátem (MTX). Po 16 týdnech sledování dosáhlo PASI 75 při léčbě adalimumabem signifikantně více dětí v porovnání s MTX (58 % vs. 32 %; p = 0,027), numericky více dětí s biologickou terapií také dosáhlo PASI 90 a PASI 100. Byl pozorován rovněž pozitivní vliv na hodnocení QoL (Papp K et al., Lancet 2017). Dlouhodobý účinek léku byl udržen i po 52 týdnech sledování, kdy došlo buď k dalšímu zlepšení choroby, nebo byl stav zachován. „V této souvislosti je třeba zmínit, že pacienti, kteří v 16. týdnu přešli z léčby metotrexátem na adalimumab, velmi pozitivně, často až dramaticky dobře, na tuto novou terapii zareagovali. Byly zde i případy dosažení PASI 100,“ uzavřela A. Paller.

Ustekinumab

Inhibitor IL-12 a IL-23, ustekinumab, je svým odlišným cílem působení alternativou k výše zmíněným přípravkům. Lék prokázal ve studii CADMUS zásadní a klinicky významné zlepšení v aktivitě onemocnění u adolescentních pacientů ve věku 12–17 let. Po 12 týdnech léčby dosáhlo PASI 75 a PASI 90 statisticky signifikantně více léčených ustekinumabem v porovnání s placebem (p < 0,001). Bylo také pozorováno významné zlepšení kvality života související se zdravím (Landells I et al., J Am Acad Dermatol 2016). Molekula byla dále hodnocena i u dětí se středně těžkou a těžkou psoriázou ve věku 6–11 let. Závěry studie CADMUS Jr (Phillip S et al., Br J Dermatol 2020) okomentovala A. Paller následovně: „Výsledky jsou přímo ohromující, PASI 90 dosáhlo 71 % léčených dětí a více než polovina nemocných dokonce PASI 100. Vidíme tedy stále větší a větší úspěchy v terapii psoriázy u dětí. Tyto výsledky se samozřejmě projevily i na kvalitě života léčených ustekinumabem, která byla v podstatě porovnatelná se zdravými dětmi.“

Ixekizumab 

Ixekizumab je selektivní inhibitor IL-17A. V nedávné studii IXORA-PEDS s pediatrickými pacienty ve věku 6–18 let se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou prokázal v porovnání s placebem klinický benefit (Paller AS et al., Br J Dermatol 2020). „Po dvanácti týdnech dosáhlo PASI 75, PASI 90 i PASI 100 statisticky signifikantně více dětí léčených ixekizumabem v porovnání s placebem a tento klinicky významný benefit byl udržen i během dalších 48 týdnů sledování,“ uvedla přednášející a uzavřela: „Pozorovali jsme také zásadní zlepšení kvality života a bezpečnostní profil byl konzistentní s dospělou populací.“

Sekukinumab

I tento přípravek cílí na interleukin 17A a ukázal se jako vysoce efektivní a rychlý v redukci kožních příznaků psoriázy a ve zlepšení QoL u dětí a adolescentů ve věku 6–18 let se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou. Po 12 týdnech dosáhlo 93 % léčených PASI 75, 69 % pacientů PASI 90 a 60 % dokonce PASI 100 (Reich A et al., AAD Virtual Meeting 2020).

„Kromě těchto přípravků, již registrovaných k terapii pediatrické psoriázy, jsou momentálně ve fázi klinického vývoje další molekuly biologické léčby. Studie zařazují pacienty již od šesti let věku,“ nastínila budoucí vývoj v této oblasti A. Paller. Jedná se o guselkumab, tildrakizumab a risankizumab, všechny cílené na interleukin 23, dále o certolizumab inhibující TNF-alfa a brodalumab interagující s interleukinem 17RA. Ještě větší budoucnost pak představuje perorální systémová léčba. Některé léky z této skupiny prokázaly ve studiích fáze 2 slibné výsledky.

V reálné klinické praxi je nejvýznamnější zlepšení kvality života pozorováno u dosaženého PASI 90 nebo vyššího. Biologická systémová léčba je v dosahování těchto cílů účinná a má i příznivý bezpečnostní profil. Je proto důležitou součástí armamentária pro terapii pediatrické psoriázy. Její zásluhou mohou dětští psoriatici dosáhnout lepší kontroly onemocnění a mohou díky tomu vést normální život.   

Autor: Mgr. Ivo Pospíšil