Praxe, strom života zelený – reálná data o dlouhodobém podávání sekukinumabu

Psoriatickou artritidu (PsA) lze popsat jako chronické zánětlivé onemocnění muskuloskeletálního systému, které se manifestuje u pacientů s psoriázou. Klinické projevy PsA jsou značně variabilní, v mnoha případech mají ale zásadní negativní vliv na kvalitu života nemocného. Pokroky v porozumění patogenezi této nemoci umožnily vývoj biologik targetujících specifické cytokiny a signální dráhy. Právě pomocí těchto léčiv je možné zabránit progresi nemoci a zvýšit kvalitu života pacientů, u nichž nezabrala léčba konvenčními syntetickými DMARDs.

Sekukinumab (SEK), humánní monoklonální protilátka cílící proti interleukinu 17A (IL-17A), je schválen k léčbě psoriázy, PsA a axiální spondylartritidy (AxSpA). U biologicky naivních pacientů s PsA a nemocných s PsA dříve léčenou pomocí inhibitorů TNF prokázal ve studiích FUTURE 1 a FUTURE 2 vysokou bezpečnost a efektivitu, která je srovnatelná s účinkem adalimumabu (ADA), jak ukázala studie EXCEED. Nástup efektu je rychlý a zůstává zachován dlouhodobě, jak ukázala pět let trvající studie fáze III FUTURE 2. Léčba SEK je obvykle dobře snášena, s malým množstvím nežádoucích účinků a velmi nízkým rizikem předčasného ukončení léčby.

Jelikož je SEK jedním z nověji používaných léčiv určených k terapii PsA, data z reálné praxe (RWD) týkající se dlouhodobé bezpečnosti zatím chyběla. Analýza, jíž se budou věnovat následující řádky, tak přináší cenné informace.

Reálná data jsou pro správné rozhodování o možnostech léčby naprosto zásadní. V klinických studiích totiž celá řada pacientů „propadne sítem“ a nemůže být zařazena – kvůli komorbiditám, věku nebo jiným faktorům, které je ze studií vyloučí. Extrapolace dat tak může být značně zkreslená.

Jaká je efektivita sekukinumabu v reálném světě?

Prospektivní observační multicentrická studie typu „real-world evidence“ původem z Itálie zkoumala efekt SEK u kohorty pacientů s PsA, které sledovala po 48 měsíců. Byla v ní posuzována dlouhodobá efektivita a bezpečnost, procento pacientů, kteří po celou dobu sledování setrvali při léčbě, a důvody jejího případného přerušení. Zkoumal se také vliv komorbidit a předchozí léčby pomocí biologických DMARDs na dosažení minimální aktivity nemoci (MDA – minimal disease activity) a remise posuzované dle skóre DAPSA (Disease Activity Index in Psoriasis Arthritis).

Data byla shromažďována od září 2016 do května 2023 v patnácti italských centrech. Do práce byli zařazeni pacienti s diagnostikovanou PsA podle klasifikačních kritérií CASPAR, u nichž byla zahájena léčba SEK, kterou užívali nejméně po tři měsíce. Celkem šlo o 685 nemocných, z nichž bylo 42,5 % mužů, medián věku činil 57 let. SEK byl podáván subkutánně v dávce 150 až 300 mg dle doporučení revmatologa v týdnech 0, 1, 2, 3, 4 a poté každé čtyři týdny. Follow-up trval do ukončení léčby, ukončení studie nebo smrti pacienta v závislosti na tom, co nastalo dříve. Odpověď na léčbu byla hodnocena po šesti a dvanácti měsících od prvního podání SEK. 225 pacientům (32,9 %) byl SEK podán v první linii biologické léčby a 444 nemocným (64,8 %) v rámci druhé nebo pozdější linie léčby. V době zahájení sledování 49,5 % pacientů užívalo SEK v dávce 150 mg, 50,5 % v dávce 300 mg.

Vysoká účinnost též u předléčené populace a pacientů s komorbiditami

Ve zkoumané populaci s PsA nemělo 177 pacientů žádnou další komorbiditu, 371 nemocných (54,2 %) mělo jednu až tři komorbidity a 137 (20 %) mělo více než tři komorbidity. Nejčastější komorbiditu představovala hypertenze, v závěsu za ní následovaly dyslipidemie, fibromyalgie, poruchy štítné žlázy a metabolický syndrom. Objevovaly se i steatóza jater, hyperurikémie, osteoporóza, diabetes mellitus 2. typu nebo deprese.

Pacienti v průběhu sledování vyplňovali některé dotazníky, například VAS Pain, celkové zdraví dle VAS-GH, modifikovaný dotazník pro spondylartritidu HAQ-S, index BASFI a BASDAI. Stav nemocných byl pravidelně kontrolován revmatologem a dermatologem.

Nejčastějším projevem PsA byla ve sledované skupině polyartritida, která byla přítomna u 51,7 % nemocných. Dále se často vyskytovaly asymetrické oligoartritidy či monoartritidy (28,5 %) a postižení páteře se sakroiliitidou či spondylitidou (31,9 %). Velmi vysoké procento trpělo také entezitidami (48,2 %). Známky erozivní nemoci byly popsány u 18,5 % a arthritis mutilans ve třech případech (0,4 %). Někteří nemocní vykazovali i známky extraartikulárního postižení – u 4,2 % byly popsány symptomy IBD a uveitidy (2,9 %).

Celkem 241 pacientů konkomitantně k SEK užívalo csDMARDs, 345 bralo NSAIDs a 146 užívalo glukokortikoidy. Nemocní, kteří byli již dříve léčeni nějakou formou biologické terapie, častěji vykazovali postižení více kloubů, které byly častěji oteklé. Ve vyšším procentu případů měli postižení nehtů, horší projevy psoriázy a častěji užívali glukokortikoidy.

Po podání SEK došlo ke snížení spotřeby analgetik i systémových kortikoidů

Během sledování dosáhlo již po 24 týdnech léčby 65,6 % pacientů MDA. Ve 48. týdnu léčby to bylo již 70,9 %. Významné zlepšení bylo pozorováno i ve skóre DAPSA. Pacienti, kteří měli méně komorbidit, měli větší pravděpodobnost dosažení MDA. Hodnoty DAPSA-REM a DAPSA-LDA byly příznivější u biologicky naivních pacientů a u nemocných, kteří měli méně než tři komorbidity. Procento pacientů, kteří k SEK užívali i csDMARDs, se během léčby významně snížilo; klesalo i procento nemocných léčených glukokortikoidy a příjem NSAIDs.

Míra setrvání na léčbě (DRR – drug retention rate), dosažená v celkové studované populaci, činila 66 %, což je dobrý výsledek. Byly pozorovány drobné rozdíly mezi některými podskupinami (biologicky naivní vs. již předléčení, léčení kombinovanou terapií s csDMARDs vs. léčení pouze biologiky). Mezi věkovými skupinami pod 60 let a nad 60 let podstatný rozdíl v délce DRR pozorován nebyl.

Sekukinumab byl po celou dobu sledování poměrně dobře tolerován. Nebyla objevena žádná nová závažná bezpečnostní rizika jeho používání. V průběhu sledování 34,1 % pacientů přerušilo léčbu, převážně kvůli ztrátě efektu. Pouze 41 nemocných přerušilo užívání SEK kvůli nežádoucím účinkům. Šlo zejména o kožní reakce v místě vpichu a závažné opakující se infekce; 6 pacientů přerušilo léčbu z důvodu gastrointestinálních potíží. V průběhu sledování bylo zaznamenáno 146 epizod lehčích infekcí, které byly typicky řešeny perorální ATB léčbou. Závažné infekce se projevily u 11 pacientů – šlo zejména o bronchopneumonii a urosepsi. Mezi biologicky naivními a předléčenými pacienty nebyl žádný zásadní rozdíl v riziku infekcí.

Analýza dat z reálné praxe prokázala, že si SEK u většiny pacientů zachovává efektivitu i v dlouhodobé léčbě. Představuje bezpečnou a moderní cestu k léčbě PsA, a to i u těch jedinců, u nichž už došlo k selhání předchozí linie biologické léčby. K dobré odpovědi na léčbu dochází bez ohledu na klinický fenotyp PsA – SEK je účinný i u pacientů s axiálním postižením. Může být bez obav použit též u nemocných s komorbiditami včetně kardiovaskulárních, u starších pacientů i nemocných s obezitou. Lék je dobře tolerován a vysoce bezpečný.

(red)