Bazální inzuliny a jejich titrace napříč generacemi diabetiků

Výběr nejvhodnějšího bazálního inzulinu musí být jednoznačně individualizovaný, je však možné ho použít u celého spektra pacientů – od nejmenších diabetiků 1. typu až po nejstarší diabetiky 2. typu, kteří mají mnoho komorbidit. Analoga první generace, tedy inzuliny glargin a detemir, představují zlatý standard a jejich titrace je velmi jednoduchá, jednou za 24 hodin. Je ovšem možné se setkat i s dávkovacím schématem dvakrát denně, tedy po 12 hodinách, zejména u pediatrických pacientů nebo mladých diabetiků 1. typu, kteří mají různé denní aktivity a potřebují flexibilněji upravit dávkování pro příslušný den.

Analoga druhé generace, to znamená s prodlouženým účinkem (déle než 24 hodin), která jsou reprezentována inzuliny degludek a glargin 300 U/ml, provázejí výborná data z klinických hodnocení. Ukazuje se, že léčba těmito přípravky je spojena s nižším výskytem hypoglykemií, lepší kompenzací diabetu a v drtivé většině studií i s non-inferioritou vůči inzulinu glargin 100 U/ml. Ze srovnání obou analog druhé generace pak vychází, že v populaci jedinců s diabetem 1. typu vedla ke srovnatelnému výskytu hypoglykemických příhod a srovnatelné glykemické variabilitě i podílu času stráveného v cílovém rozmezí. Co se týká ceny bazálních inzulinů, v České republice jsou úhradové mechanismy, na rozdíl od některých jiných států, pro pacienty velice příznivé. Cena jedné jednotky vychází zhruba na jednu korunu, a to jak u analog první, tak druhé generace.

Bazální inzulin jako volba při selhání dosavadní léčby a komplikacích

Pokud jde o zahájení terapie bazálním inzulinem, podle aktuálních guidelines ADA je možné ji indikovat u diabetiků 2. typu, u nichž dosavadní léčba selhává a u kterých není z jakýchkoli důvodů (u nás nejčastěji úhradových) možné preferovat injekční podání analog GLP-1. Dále lze bazální inzulin použít u pacientů dekompenzovaných, například za hospitalizace, při výskytu nové kontraindikace perorálních antidiabetik nebo nově vzniklé komplikace, s potřebou přísnějšího terapeutického cíle.

U jedinců, kteří dosud inzulinem léčeni nebyli, je vhodné zvolit jako šetrnou zahajovací dávku 10 jednotek jednou denně, přičemž do budoucna lze předpokládat její navýšení. U pacientů obézních nebo s výraznou inzulinovou rezistencí je možné uvažovat o podání 0,1–0,2 jednotky na kilogram za den. Při převodu pacienta z léčby analogem první generace na analogum druhé generace je třeba převádět jednotky v poměru 1 : 1 (v žádném případě nepřepočítávat podle koncentrace).

Titrace bazálních inzulinů u různých typů pacientů

Na otázku, jak titrovat bazální inzuliny a k jakým cílovým hodnotám ranní glykemie nalačno, doporučené postupy ADA 2022 uvádějí velice přísné rozmezí 4,4–7,2 mmol/l, a to pro diabetiky 1. i 2. typu. V situaci, kdy mají pacienti opakovaně hodnoty glykemie pod, respektive nad cílem, by měli snížit, respektive zvýšit dávku bazálního inzulinu o 2 jednotky. U diabetiků v seniorském věku nebo s již rozvinutými makrovaskulárními či mikrovaskulárními komplikacemi je rozmezí ranní glykemie nalačno benevolentnější, konkrétně 5–8,3 mmol/l, v případě opravdu závažných komplikací nebo ne úplně dobré dlouhodobé prognózy dokonce 5,6–10 mmol/l. Podle guidelines by měl odstup mezi zvyšováním dávek činit 3 dny; toto titrační schéma je opět shodné pro analoga první i druhé generace.

Argumenty, proč neotálet s podáním bazálního inzulinu

Lékař i pacient obvykle již nějakou dobu tuší, že změna léčby je potřebná, neboť hodnoty ranních glykemií bývají výrazně vyšší než stanovený cíl. Po podání bazálního inzulinu navíc dochází k rychlému zlepšení kompenzace a mnohdy i k dosažení cílových glykemií nalačno. Diabetici převedení na bazální inzulin bývají také mile překvapeni tím, že léčba je jednodušší, než očekávali, nemá kontraindikace a možnosti eskalace i deeskalace jsou snazší než u perorálních antidiabetik. Argumentem, který obvykle přesvědčí i ty nejzatvrzelejší pacienty, je fakt, že k původní terapii se vždy mohou vrátit. Bariéry jsou však nejen na straně nemocných, ale i lékařů, protože preskripce bazálního inzulinu vyžaduje čas na edukaci diabetika a taktéž častější kontroly.

Jak se vypořádat s fenoménem „overbasalization“?

V souvislosti s inzulinovou terapií se nově objevuje také termín „overbasalization“, tedy „přebazalizování“. Znamená to, že pacient má více než 0,5 jednotky bazálního inzulinu na kilogram za den, v případě 90kilogramového člověka je to přes 45 jednotek denně, což není tak moc, a mnoho diabetiků je takto léčeno. Dalším indikátorem přebazalizování jsou výraznější rozdíly mezi glykemií ráno a večer, častější výskyt hypoglykemií a taktéž vyšší glykemická variabilita. U starších a polymorbidních diabetiků 2. typu je proto vhodné použít algoritmus ADA pro zjednodušení terapie bazálním inzulinem, který sestává z aplikace ráno (obzvláště to platí pro analoga první generace), stanovení mírnějšího cíle pro ranní glykemie (5–8,3 mmol/l) a úpravy dávkování o ± 2 jednotky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesla:
MUDr. Eva Horová, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze