Infekce u diabetu: jak u seniorů bezpečně nastavovat glykemické cíle?

Je všeobecně známo, že diabetes 2. typu může vést k rozvoji různých zdravotních obtíží, včetně kardiovaskulárních onemocnění, neuropatie, retinopatie či onemocnění ledvin. Infekce však obvykle nejsou považovány za tradiční komplikace diabetu, i když jsou důležitým důvodem, proč diabetici vyžadují nemocniční péči. Platí to zejména pro hospitalizace starších pacientů s diabetem 2. typu. Zatímco zvýšené riziko infekce související se špatnou glykemickou kontrolou (HbA_1c > 9 %) je dobře prokázáno, jen málo studií zkoumalo riziko hospitalizace kvůli infekčním komplikacím u diabetiků dosahujících méně přísné kompenzace diabetu definované jako HbA_1c 7–9 % (respektive 53–75 mmol/mol), což jsou hodnoty, které se často doporučují jako cílové u starších diabetiků 2. typu z důvodu minimalizace rizika hypoglykemie a snížení jejich léčebné zátěže. Zejména se to týká geriatrických pacientů s vícečetnými komorbiditami a omezenou očekávanou délkou života.

Autoři studie, recentně publikované v časopisu Diabetes Care (Lipska KJ et al., Diabetes Care 2024;47:2258–2265), proto testovali hypotézu, zda tato méně přísná glykemická kontrola také není spojena s významně vyšším rizikem hospitalizací pro infekce v porovnání s přísnější kontrolou diabetu definovanou hodnotami HbA_1c 6–7 % (respektive 42–53 mmol/mol).

Design studie a sledované parametry

Šlo o retrospektivní kohortovou studii, která analyzovala údaje z americké databáze zdravotnického systému Kaiser Permanente Northern California, konkrétně analyzovala data 103 242 diabetiků 2. typu starších 65 let. V rámci této analýzy byli pacienti rozděleni do tří skupin podle úrovně HbA_1c. V referenční intenzivně léčené skupině dosahoval glykovaný hemoglobin úrovně HbA_1c 6–7 % (48,5 % nemocných z celkového souboru), asi třetina pacientů dosahovala méně přísné kontroly diabetu v rozmezí HbA_1c 7–8 % (35,3 %) a část diabetiků dosahovala HbA_1c ve výši 8–9 % (16,1 %). Primárním cílem bylo zhodnocení rizika hospitalizací pro čtyři hlavní kategorie infekcí: respirační, urogenitální, infekce kůže, měkkých tkání a kostí a sepse. Sledované období trvalo 12 měsíců.

Primárním výsledkem byl celkový počet hospitalizací pro infekce a samostatně byly sledovány i specifické kategorie infekcí. Dále byla analyzována relativní rizika hospitalizací mezi jednotlivými skupinami rozdělenými dle HbA_1c.

Co říkají výsledky?

Investigátoři zjistili, že během průměrné doby sledování, trvající 9,8 měsíce, byla míra hospitalizací pro všechny sledované infekce 51,3 na 1 000 osoboroků. Ve skupině s nejméně přísnou kontrolou diabetu HbA_1c (8–9 %) bylo riziko hospitalizací z důvodu infekčních komplikací celkově vyšší než u pacientů ve skupině s HbA_1c 6–7 % (RR = 1,25; 95% CI, 1,13–1,39). Po zohlednění vlivu možných matoucích faktorů (confounders), včetně věku, pohlaví, BMI, přidružených onemocnění, adherence k medikaci a socioekonomických faktorů, se však celková míra hospitalizace pro referenční skupinu s intenzivní kontrolou diabetu významně nelišila od žádné ze skupin s méně přísnou glykemickou kontrolou. Podobné výsledky byly i při hodnocení rizika jednotlivých druhů infekcí, včetně sepse a respiračních infekcí. Výjimkou bylo pouze vyšší riziko hospitalizace z důvodu infekcí kůže, měkkých tkání a kostí u pacientů s HbA_1c 8–9 %. V porovnání s intenzivně léčenou skupinou bylo vyšší o 33 % (RR = 1,33; 95% CI, 1,05–1,69). U nemocných, kteří byli léčeni k cílovým hodnotám HbA_1c 7–8 %, však bylo toto riziko srovnatelné s referenční skupinou.

Analýza citlivosti potvrdila výsledky hlavní analýzy a ukázala, že neexistuje významná interakce mezi glykemickou kontrolou a věkem pacientů nebo délkou trvání diabetu, pokud jde o riziko infekcí.

Limitace studie a doporučení pro praxi

Počet pacientů s diabetem 2. typu neustále narůstá. Současně platí, že diabetici mají téměř 4× zvýšené riziko hospitalizací z důvodu infekčních komplikací ve srovnání s osobami bez diabetu. Přítomnost hyperglykemie způsobuje inhibici migrace neutrofilů, fagocytózy, tvorby superoxidu i opsonizaci bakterií. Riziko infekcí u diabetiků zvyšuje také přítomnost komplikací diabetu, jako jsou neuropatie či onemocnění periferních cév, které napomáhají poškození měkkých tkání a rozvoji syndromu diabetické nohy. Pacienti ve vyšším věku jsou vystaveni zvýšenému riziku infekcí i v důsledku imunosenescence. Proto je z klinického pohledu pochopení rizika spojeného s méně přísnou kontrolou diabetu, a tedy i vyšší mírou hyperglykemie, velmi významné.

Výsledky uvedené studie naznačují, že méně přísná glykemická kontrola (s cílovým HbA_1c 53–75 mmol/mol) není u pacientů s diabetem 2. typu starších 65 let spojená se signifikantním zvýšením rizika závažných infekcí. Tato méně intenzifikovaná léčba naopak může u starších diabetiků minimalizovat výskyt nebezpečných hypoglykemií a snížit terapeutickou zátěž, zejména pak u pacientů s omezenou délkou života.

Nález zvýšeného rizika hospitalizací pro infekce kůže a měkkých tkání u diabetiků s vyšší kompenzací DM2 (HbA_1c 64–75 mmol/mol) však zvyšuje potřebu individuálního přístupu a důsledného sledování u nemocných se zvýšeným rizikem rozvoje syndromu diabetické nohy a kožních infekcí. Autoři studie závěrem naznačují, že hodnota HbA_1c v rozmezí 53-64 mmol/mol by mohla být optimální cílovou hodnotou u geriatrických pacientů s diabetem, pokud jí lze u nich dosáhnout bez významného rizika hypoglykemie nebo jiných komplikací.

Je třeba dodat, že navzdory snahám autorů o minimalizaci metodologických nedostatků má studie i své limitace. Patří k ní zejména retrospektivní povaha práce a heterogenita studované populace. Do analýzy byli zahrnuti pacienti s různou délkou trvání diabetu, odlišnými komorbiditami a rozličnou farmakologickou léčbou. Také nebyla detailně analyzována interakce mezi různými skupinami léčiv, což by mohlo objasnit vliv specifických farmakoterapeutických intervencí na riziko infekcí.

(red)