6 klinických situací, kdy myslet na inzulinoterapii u diabetu 2. typu

Důvodů využití inzulinu v léčbě diabetu 2. typu (DM2) je několik. V první řadě nabízí korekci dvou základních poruch u tohoto onemocnění – inzulinové rezistence a poruchy první fáze sekrece inzulinu. Je nutný u akutních stavů pro rychlou kompenzaci glykemie. Kromě toho navozuje relativní metabolický klid beta-buněk, čímž zlepšuje jejich regeneraci a potlačuje apoptózu. A v neposlední řadě je důvodem podávání inzulinu u DM2 dostupnost inzulinových analog 2. generace s nižším rizikem hypoglykemie.

Jaký význam má inzulin v léčbě DM2 – patofyziologický pohled

Porucha časné fáze inzulinové sekrece u DM2 vede k postprandiální hyperglykemii, která je příčinou rozvoje makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací a zřejmě i poklesu kognitivních funkcí. K postprandiální hyperglykemii kromě příjmu potravy přispívá nejen snížené vychytávání glukózy v periferních tkáních, ale také endogenní produkce glukózy. Právě exogenní inzulin oba tyto mechanismy potlačuje.

V éře před zavedením agonistů GLP-1 (glukagonu podobný peptid 1) bylo doloženo, že časná léčba inzulinem, zejména s použitím inzulinové pumpy, má u pacientů s nově diagnostikovaným DM2 příznivější vliv na obnovu a udržení funkce beta-buněk a délku remise diabetu než perorální antidiabetika. Dnes běžně používaní GLP-1 agonisté ale také snižují apoptózu beta-buněk, a navíc navozují pokles tělesné hmotnosti. Bylo přitom prokázáno, že dlouhodobé remise DM2 (definované jako HbA_1c < 48 mmol/mol přetrvávající déle než 3 měsíce po vysazení antidiabetické léčby) lze dosáhnout při výraznému úbytku tělesné hmotnosti (o více než 15 kg, zejména po bariatrické operaci). Stále však existují pacienti s DM2, kteří léčbu inzulinem potřebují.

Kdy je zahájení inzulinové terapie u DM2 vhodné?

Inzulin může být v léčbě DM2 potřebný:

• v případě recentně dekompenzovaného diabetu,
• u akutních stavů, kdy je potřebná rychlejší kompenzace, jako je úraz, operace či kritické onemocnění,
• při selhání účinnosti neinzulinových antidiabetik a jejich kombinací,
• při kontraindikaci či intoleranci jiných antidiabetik,
• u nemocných, pro které je doplatek na moderní antidiabetika nepřijatelný,
• v těhotenství.

Současná doporučení navrhují podávání bazálního inzulinu v rámci intenzifikace léčby z důvodu nedosažení cílové hodnoty HbA_1c při léčbě antidiabetiky doporučenými v úvodních liniích léčby téměř u všech podskupin nemocných s DM2 dělených dle kardiovaskulárního rizika, rizika hypoglykemie či finanční nákladnosti léčby. Inzulin je v těchto doporučeních řazen mezi antidiabetika s velmi vysokou účinností na snížení glykemie spolu s dulaglutidem, semaglutidem a tirzepatidem, s kombinacemi p.o. antidiabetik a také s fixními kombinacemi agonistů GLP-1 a inzulinu. Doporučení uvádějí, že volba účinných léků zvyšuje pravděpodobnost dosažení glykemického cíle.

Jak inzulinoterapii u pacientů s DM2 zahájit?

Podle doporučeného postupu péče o pacienty s DM2 je na místě zvážit revizi léčby vždy při hladině HbA_1c > 53 mmol/mol. Léčba inzulinem se zahajuje 1 dávkou denně, zejména při vysoké glykemii nalačno, a to v kombinaci s metforminem, agonistou GLP-1 nebo inhibitorem SGLT2 (sodíko-glukózového kotransportéru). Použití dlouhodobě působících analog inzulinu s aplikací kdykoliv během dne je spojeno s významným snížením rizika hypoglykemie.

Pacient musí být při podání inzulinu dostatečně edukován o jeho aplikaci (léčbu značně zjednodušují předplněná inzulinová pera), o režimových opatřeních a selfmonitoringu, pro který je možné využít glukometr nebo systémy pro kontinuální monitorování glukózy.

Pokud není dosaženo požadované kompenzace při podávání dlouhodobě působícího inzulinu (> 0,5 j./kg), je vhodné přidat krátce působící inzulinová analoga podávaná před hlavními jídly, zejména u jedinců s vysokou postprandiální glykemií (režim bazál plus). Cílem intenzifikované léčby inzulinem je co nejlepší kompenzace diabetu a minimalizace variability glykemie při použití co nejnižší celkové dávky inzulinu. Kromě toho doporučení uvádějí, že pokud to vyžaduje klinický stav nemocného (subjektivní obtíže, glykemie > 15 mmol/l či HbA_1c > 75 mmol/mol), může být inzulin použit dočasně ke zlepšení kompenzace již při stanovení diagnózy DM2, s následným převedením na léčbu neinzulinovými antidiabetiky.

Který inzulin zvolit?

Moderní bazální analoga (inzulin glargin 300 U/ml a inzulin degludek) nabízí pacientům řadu výhod. Lze je použít jako první inzulinový režim u DM2 tam, kde nestačí léčba perorálními antidiabetiky/agonisty GLP-1. Výhody zahrnují delší poločas účinku, jeho menší variabilitu (možnost titrování k těsnější kompenzaci) a větší flexibilitu dávkování (možnost posunutí dávky o několik hodin). Účinnost a bezpečnost inzulinu glargin 300 U/ml a inzulinu degludek byla srovnávána například ve studii BRIGHT, která prokázala jejich srovnatelnou účinnost na snížení HbA_1c během 24 týdnů u pacientů starších i mladších 65 let a jejich srovnatelný vliv na variabilitu glykemie.

Z krátkodobě působících inzulinových analog je výhodný rychle působící inzulin aspart (faster insulin aspart) i ultrarychle působící inzulin lispro, protože napodobují endogenní produkci inzulinu a vykazují srovnatelné riziko hypoglykemie jako inzulin aspart, respektive inzulin lispro.

Jaké jsou bariéry podávání inzulinu?

Při zahájení terapie inzulinem je třeba u pacientů s DM2 překonat některé bariéry. Na straně pacienta mezi ně patří strach z bolesti a injekcí, psychické zábrany spojené s představou, že užívání inzulinu znamená těžký diabetes či selhání, dále strach ze snížení kvality života, nejistota z hlediska mentálních a fyzických dovedností při podávání inzulinu, obavy z nárůstu tělesné hmotnosti anebo z hypoglykemie. Proto je důležitá edukace a vysvětlení. Existují ale i bariéry ze strany lékaře, kterých by si měli být diabetologové vědomi. Jde o oddalování řešení problému (revidovat léčbu až při další kontrole), špatná komunikace s pacientem či nedostatek času, prostoru a edukačních pracovníků.

Doporučení pro praxi

Lze shrnout, že při léčbě DM2 je třeba postupovat individuálně a podle aktuálních odborných doporučení, se zohledněním pacientova kardiovaskulárního rizika, potřeby redukce hmotnosti, rizika hypoglykemie či finanční zátěže pacienta dané léčbou. Velký důraz je kladen na holistický přístup k nemocnému. Léčbu všech pacientů je nutné pravidelně revidovat a včas reagovat na dlouhodobě nedostatečnou kompenzaci včetně využití inzulinu pro intenzifikaci léčby, nejlépe v podobě moderních inzulinových analog. Rozhodnutí o podávání inzulinu musí být individualizované a zohledňovat specifické potřeby daného jedince. U pacientů s inzulinoterapií je třeba zvážit i využití moderních způsobů monitorování glukózy (okamžitá zpětná vazba díky využití monitorace pomocí senzorů může zlepšit motivaci k dodržování léčebných doporučení) a aplikace inzulinu.

Redakčně zpracováno podle odborného sdělení, které na XXIII. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích v červnu 2023 přednesla:
MUDr. Lucie Radovnická 
Diabetologické centrum, Interní oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem