Anketa: Jak vypadá optimální nastavení péče o diabetiky?

Vycházíme-li z faktů, že prevalence diabetu stoupá, počty diabetologů však nikoliv, dostaneme se na pole četných existenčních otázek jak z pohledu pacientů, tak zdravotníků.

Mezery vidíme nejen na poli péče, financování, holistického přístupu k pacientovi, ale i přístupu mladého lékaře i k mladému lékaři. V současnosti, ale i v budoucnosti se stává velkým trnem problematika úhrad za léky, za léčbu, rovněž i velké rozdíly v kvalitě péče. Chybí efektivní strukturovaná obousměrná komunikace mezi ambulantními specialisty a systémem. Vývoj a čas se nedá zastavit.

Abychom tento obor učinili atraktivním, musí dojít k několika změnám. Prvotní změny by již měly nastat v rámci studia, kdy by každý medik měl mít možnost nahlédnout do oboru jako takového, nikoliv jen na lůžkách interních oddělení, kde diabetologie má úplně jiný charakter. Tato stáž by měla být rovněž povinná v rámci interního kmene, kde každý interně směřující lékař by musel absolvovat i ambulantní praxi, a to jak v rámci ambulance při nemocnici, tak i v standardní ambulanci periferie. Další stupeň zatraktivnění pro mladé lékaře je i vize toho, že po atestaci bude tento ambulantní obor moci provozovat ve své soukromé praxi a bude mít zajištěny platby bez regulací při dodržování postupů lege artis. Bez jistoty zabezpečení existenčního přežití a žití, se žádný z mladých lékařů nepohrne do rizik, časových a finančních tísní, nejistot. Bohužel rozšiřování pravomocí a bonifikací pro všeobecné praktické lékaře nepředstavuje jistotu, že o pacienty s diabetes mellitus bude efektivně, holisticky pečováno s minimálními dopady na finance jedince, státu. Již nyní jsou veliké rozdíly v přístupu a do ambulancí diabetologů se mnohdy dostávají pacienti pozdě, toto pozdní předání pak souvisí s vyššími náklady a náročností všech složek. Toto je jen nástin rozsáhlé a velmi citlivé problematiky k stabilizaci péče o pacienty s diabetes mellitus.

Obávám se, že nárůsty počtu pacientů v diabetologických ambulancích za současných podmínek nepřinesou nic pozitivního. Pokud nedojde k efektivní diskusi a stabilizaci, obávám se, že nás čeká doba, kdy bude kvalita péče chřadnout, termíny objednávek se budou prodlužovat, úroveň klesat, paradoxně bude docházet k zvyšování nákladů na péči v nemocničním sektoru, jelikož primární intervence specialistů nebude možná a důsledná.

Odpovědi na uvedené otázky by zabraly mnoho hodin diskusí a mnoho stran textu. Zkusím být stručná. Jaké změny v ambulantní péči si vyžádá nárůst počtu diabetiků a kde máme rezervy?

Ani kardiolog neléčí všechny hypertoniky. Nelze tedy předpokládat, že by diabetologové zvládli komplexní péči o všechny diabetiky. Jednoznačně se musíme postarat o všechny diabetiky závislé na inzulinu a o těhotné diabetičky, s tím nám nikdo nepomůže. Pokud jde o diabetiky 2. typu, už nyní se v péči o ně dělíme s praktickými lékaři, a tak to zůstane i v budoucnu.

Jen bychom se měli zamyslet nad tím, zda nastavená kritéria pro toto dělení splňují naše představy. Pokud mladý člověk, do 50 let věku, s obezitou II.–III. stupně, dostane od praktického lékaře při záchytu diabetu metformin, a nově eventuálně gliptin, a dál se s pacientem nic neděje, protože je vlastně dobře kompenzován, pak je něco špatně. Takového pacienta bychom dle mého názoru měli vidět hned. Existuje přece komplexní edukace, farmakologická léčba obezity, bariatrie.

Naopak o pacienta, který má dobře nastavenou léčbu, je stabilní, nekomplikovaný, se může klidně starat praktický lékař. Takového pacienta nemusím vidět 3× ročně. V případě změny zdravotního stavu pacienta jistě poskytneme konzultaci nebo pacienta vezmeme zpět do naší péče.

A jak zatraktivnit diabetologii jako obor pro mladé lékaře? Myslím si, že práce diabetologa je atraktivní. Jen to asi těm mladým neumíme ukázat. Diabetologie se zejména v posledních letech neuvěřitelně proměnila. Diabetolog už zdaleka neřeší jenom glykemie; léčí hypertenzi, dyslipidemii, má možnost screeningu srdečního selhání, může provádět ultrazvukové vyšetření tepenného řečiště, podílet se na screeningu retinopatie. Máme nové senzorové technologie, chytré inzulinové pumpy, chytrá inzulinová pera. Díky novým lékům, které neovlivňují pouze hladinu glykemie, ale i kardiovaskulární morbiditu mortalitu a zpomalují progresi renálního selhání, se diabetologie propojila s kardiologií a nefrologií.

Je ovšem otázkou, jak se diabetologie promění za dalších dvacet až třicet let. Lidské vědění se rozvíjí exponenciálně, do hry vstupuje umělá inteligence. To vše jistě povede ke zrychlení a zpřesnění diagnostiky, umělá inteligence nám velmi pravděpodobně bude navrhovat optimální léčebné postupy. V souladu s těmito změnami se bude měnit i práce diabetologa. A jakým způsobem do obou nalákat mladé lékaře? To je úkol pro všechny z nás, kteří se podílíme na výuce interních oborů nejen na fakultách, ale i na klinikách a na interních odděleních nemocnic. Příklady táhnou, osobní angažovanost se vyplácí.

Jsem diabetologem více než čtvrt století. Diabetologie je, dle mého názoru a mé zkušenosti, pro lékaře obor velmi zajímavý s širokými terapeutickými možnostmi. Možnosti léčby i sledování diabetu v posledních letech dosáhly pro jiné medicínské odbornosti nevídaného a záviděníhodného rozvoje a rozsahu.

Kde vnímám problém? Zavedený životní styl v našich zeměpisných podmínkách povede jistě k nárůstu počtu diabetiků a snížení věkové hranice u nově diagnostikovaných diabetiků. V této situaci je potřebné využívat nejnovější léčebné postupy s prokázaným oddálením rozvoje diabetických komplikací našich pacientů in futuro. Tady jsme limitováni rozporem mezi doporučenými postupy diabetologických společností a ekonomickou náročností moderní terapie (tj. vysoké ceny léků versus stagnující limity pojišťoven na preskripci). To vnímám jako velký problém. Podmínkou, aby péče o diabetiky fungovala, je funkční kooperace praktických lékařů a diabetologů.

Je diabetologie atraktivní? Sama pracuji jako edukátor pro začínající lékaře. Pro mladé lékaře je diabetologie atraktivní, pokud zkušený lékař předá své nadšení a své know-how, což bohužel není standardem. V našem okrese jsem pro obor nadchla skupinu lékařů – máme ve věku do 40 let pět diabetologů s uzavřeným vzděláním a tři v přípravě. A vidím, že práce je baví, což mne těší. Je mně známo, že jiné části naší země ale takový personální komfort nemají. Nic však není bezpracné. Napříč všemi obory – vzdělávání mladých kolegů se musejí ti starší z nás poctivě věnovat, musejí jim věnovat svůj čas a své úsilí, musejí je nakazit svým nadšením pro obor.

Podle mého názoru v posledních letech došlo k výraznému nárůstu zájmu mladých lékařů o diabetologii. Stojí za tím velmi dynamický vývoj oboru – rozšiřování používání technologií v léčbě – senzorů a hybridní uzavřených smyček, používání nových léků, které jsou velmi účinné nejen na kompenzaci diabetu, ale mají také veliký přesah v oblasti kardioprotekce, nefroprotekce a redukce váhy. Multioborový přístup je nutný v prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy.

V posledních měsících se náš okruh zájmu rozšiřuje o screening diabetické retinopatie pomocí fundus kamer propojených s umělou inteligencí. Nárůst prevalence diabetu mellitu prvního i druhého typu zajišťuje trvalý přísun nových pacientů do našich ambulancí. Stoupající počty pacientů a současně větší časová náročnost vyšetření nás do budoucna jistě budou nutit k zamyšlení na organizací péče o diabetiky. Již nyní vidíme větší zapojení ambulancí praktických lékařů v regionech, kde je horší dostupnost diabetologa. Za sebe si dovedu představit model sdílené péče diabetologa a praktického lékaře, který by umožnil většímu počtu pacientů vyšetření v diabetologické ambulanci a současně v mezidobí by tito pacienti měli kontrolu u praktického lékaře.

Já osobně považuji diabetologii za velmi atraktivní obor. Je to obor dynamický, stále přicházejí na trh nové, účinnější a přitom bezpečnější léky, až neskutečně rychlým tempem se rozvíjejí technologie, a to nejen ty, které se týkají možnosti selfmonitoringu a aplikace inzulinu. Umělá inteligence jistě v budoucnu nalezne své uplatnění ve screeningu i jiných komplikací než jen diabetické retinopatie. Přitom je to obor s přesahem do mnoha dalších medicínských specializací a s významnou psychologickou nadstavbou. Pokud by budoucí lékaři i naši mladí kolegové měli možnost se za studií i v rámci kmene s diabetologií blíže seznámit, jistě by mnozí z nich kouzlu tohoto oboru podlehli.

Jak bych si představovala efektivní provoz diabetologické ambulance 21. století? Pacient by přišel na recepci, kde by mu příslušně proškolená sestra nejen změřila tlak a váhu, ale zhodnotila by, zda měl pacient v posledním roce natočeno EKG; pokud ne, automaticky by to provedla. Druhým bodem v algoritmu předlékařského vyšetření by bylo vyšetření rizika syndromu diabetické nohy, nebylo-li provedeno v posledním roce nebo nechodí-li pacient pravidelně do podiatrické ambulance. Pokud nebude indikováno celé vyšetření rizika syndromu diabetické nohy, požádala by pacienta o zutí bot a zkontrolovala by, zda pacient opravdu nemá na nohou žádné ulcerace či jiný akutní patologický stav. Třetím bodem by byl screening diabetické retinopatie nonmydriatickou fundus kamerou, pokud to nebylo v posledních 12 měsících již provedeno nebo pokud neměl pacient vyšetřeno oční pozadí v posledním roce oftalmologem, ať důvodů preventivních nebo z důvodu dispenzarizace pro nějakou oční chorobu. V rámci rozhovoru s pacientem by zjistila, zda je potřeba probrat s pacientem podrobněji jeho životní styl, dietu, možnosti selfmonitoringu, psychologické problémy a jiné zdravotní potíže, a lékaři napsala poznámku, na co se má při vyšetření zaměřit, o co by měl pacient zájem či v čem má nedostatky. Popřípadě by hned zajistila plánovanou podrobnou konzultaci s edukační sestrou nebo nutriční terapeutkou, doporučila pedikérku se vzděláním i v péči o nohy diabetiků, psychologickou intervenci či jinou odbornou pomoc. Nutností by byly minimálně 2 místnosti a 2 vzdělané zdravotní sestry na jednoho lékaře, neboť není možné vyšetřovat nohy či oční pozadí a současně vyřizovat četné telefonáty. Diabetologie bude i v budoucnu bezpochyby klást jak na lékaře, tak na zdravotní sestry velké nároky stran trvalého intenzivního vzdělávání.

Stabilizovaní pacienti s nastavenou léčbou by nemuseli chodit k diabetologovi na každou diabetologickou kontrolu, ale jen jednou ročně až jednou za několik let – pokud by došlo ke zhoršení kompenzace či změně zdravotního stavu. V mezidobí by byli kontrolováni minimálně 1× za půl roku svým praktickým lékařem, samozřejmě za předpokladu, že by praktičtí lékaři měli možnost vystavovat recepty na celé spektrum antidiabetické léčby, včetně pomůcek. Pokud by praktický lékař neměl vlastní edukační sestru, měl by mít možnost zajistit diabetikům ve své dispenzární péči edukaci příslušně vzdělanou sestrou v diabetologické ambulanci, stejně jako screening diabetické retinopatie a vyšetření rizika syndromu diabetické nohy. Hůře kompenzovaní diabetici či pacienti s komplikovaným zdravotním stavem by nemuseli automaticky dostat doporučení do diabetologické ambulance, ale změna nastavení léčby by mohla proběhnout formou konzultace mezi lékaři či jednorázovým vyšetřením pacienta v diabetologické ambulanci. Aby systém dobře fungoval, musel by mít diabetolog kolem sebe tým dalších odborníků – minimálně jednu, lépe 2 edukační sestry, sestru s podiatrickým kurzem, nutriční terapeutku či specialistku, vhodná by byla i úžeji spolupracující fyzioterapeutka a psycholog. Velmi důležité by bylo nastavení spolupráce s praktickými lékaři a internisty v okolí, aby do diabetologické ambulance neodesílali pacienty ani zbytečně brzo, kdy by stačila jen konzultace a edukace, ani pozdě, kdy už bude pacient několik měsíců až let neuspokojivě kompenzován.

Všichni, kdo pečují o diabetiky, by měli co nejvíce dbát na prevenci akutních i chronických komplikací. Ani hůře spolupracující pacienti by při takto nastaveném modelu neměli mít možnost vyhnout se několik let vyšetření očního pozadí či nebýt poučeni, jak se správně starat o své nohy. Střídání kontrol u diabetologa a u praktického lékaře by umožnilo, aby se více diabetiků dostalo dříve do péče diabetologa, a předpokládám, že s využitím efektivní edukace by minimálně u těch dobře a průměrně spolupracujících bylo dosaženo lepší kompenzace.

Rostoucí prevalence diabetu a prognóza, že v roce 2030 bude v Česku 1,3 miliony diabetiků, je docela smutné čtení. Dle mého názoru je nejdůležitější prevence. Pokud si přečtu, že v současnosti trpí nadváhou a obezitou více než 55 % populace, tak tyto osoby jsou naši příští pacienti diabetici, kteří už k nám budou přicházet s komplikacemi – dyslipidemií, hypertenzí a po několika letech i s KV chorobami a renálním postižením. Obezita stále není považována za těžkou nemoc, obézní diabetičky se diví, že po nich chceme dodržovat diabetickou dietu, kontrolovat se, nechápou, že na svět přivádějí děti, které už mají vysoké genetické riziko KV chorob. Máme projekt CarDia, ale chybí propagace zdravého životního stylu ve společnosti, v rodinách. Od doby COVID-19 populace zlenivěla. Chápu rodiče, že nemají peníze na drahé kroužky pro děti, zdravá strava je pro nízkopříjmové skupiny příliš drahá, ale existují alternativy.

Diagnostika diabetu leží na bedrech praktických lékařů, většina léčí diabetiky kvalitně mnoho let, při komplikacích nebo zhoršení kompenzace je předávají do našich ambulancí. Je ale velká skupina lidí, která má sice praktického lékaře, ale nikam nechodí. Nemají čas a ve věku kolem 40 let přijde katastrofa – těžký infarkt nebo nově diagnostikovaný neléčený diabetes. Jen za poslední měsíc jsem měla 2 takové muže.

Extrémně narůstá skupina polymorbidních diabetiků ve věku 70–85 let, kteří díky současným terapeutickým možnostem v kardiologii a neurologii přežívají akutní infarkty i CMP. Mají za sebou opakované koronarografie, operace srdečních vad, implantace kardiostimulátorů, léčí se NOAC a rovněž trpí chronickým onemocněním ledvin. Tito nemocní se opakovaně vrací do našich ambulancí, opakovaně jsou hospitalizováni a jejich návštěvy zaberou spoustu času, který nám pak chybí pro další nemocné.

Atraktivita této práce není pro mladé ambiciózní muže a ženy v odlehlé ambulanci velká. Jak zatraktivnit obor pro mladé diabetology? To je těžká otázka. Pro moji generaci existovala jednodušší cesta. První atestace z interny, rodičovské povinnosti a pak rozhodnutí o diabetologii jako druhé atestaci, kratší pobyty na klinice a v IKEM. Současný systém je pro mladé lékaře těžší. Mají sice na výběr 43 oborů a různé kmeny, ale je složité to realizovat z malé nemocnice, kde je potřeba každé ruky. Systém diskriminuje mladé matky lékařky. Většina absolventů se proto snaží dostat do fakultních nemocnic, kde mají vyšší platy, jednodušší přístup ke vzdělání a osobnímu růstu. Mladí ambiciózní atestovaní diabetologové se neposadí na 9 hodin denně do diabetologické ambulance. Budou raději pracovat v centrech, používat nové technologie. Budou mít týmy sester a edukačních pracovníků, přednášet, popřípadě vyjedou do zahraničí na zkušenou. Pokud bych nyní byla mladá ambiciózní diabetoložka, udělala bych to samé.

Základní problém vidím v tom, že diabetes je civilizační onemocnění, jehož výskyt v posledních letech rapidně stoupá. Velká část populace se pohybuje v hodnotách prediabetických glykemií, které ovšem nejsou nijak řešeny v době, kdy by režimová a dietní opatření mohla rozvoj diabetu zastavit. K nám pak přicházejí pacienti s jasnou diagnózou diabetu, kdy při zpětné kontrole zjistíme, že hodnoty nebyly optimální v posledních několika letech. Tady vidím velký prostor pro praktické lékaře, aby apelovali na pacienty a vysvětlili jim hrozící potenciální komplikace, pokud u nich nenastane změna v dietních a režimových opatřeních. I když časová náročnost na komplexní vysvětlení principů diabetické diety je nemalá. V dnešní době existuje spousta ať už různých tištěných materiálů nebo oficiálních internetových stránek pro diabetiky, které jsou nám nápomocny. Diagnostika diabetu 2. typu (DM2) se posouvá stále do mladších věkových kategorií, kdy zacházení s moderními technologiemi je samozřejmostí. Není proto problém stáhnout potřebné aplikace k dodržení požadované diety s nastavením optimálního množství sacharidů pro konkrétního pacienta. Pokud praktičtí lékaři prostor pro toto nemají, je lépe pacienta včas odeslat k dispenzarizaci a vyhnout se tak řešení již vzniklých komplikací, což se bohužel mnohdy stává.

Samotná diabetologie je tak trochu boj s větrnými mlýny. Prvotní odhodlání pacientů polepšit se a dodržovat požadovanou dietu i zvýšení pohybové aktivity u většiny netrvá dlouho. Postupem času je snaha pacientů o dodržování režimových opatření čím dál vlažnější, proto je třeba pacienty neustále motivovat jak pozitivně, tak negativně. Pozitivně ve smyslu redukce medikace a negativně v neustálém připomínání rizika mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. V každém oboru člověk postupem času zapadá do určitého stereotypu, nicméně diabetologie v posledních letech přichází se stále novými antidiabetiky a technologiemi usnadňující léčbu pacientů a je třeba držet s nimi krok. Odměnou pak je zlepšení kompenzace pacientů i tam, kde to roky nešlo.

Zatraktivnění oboru bych viděla v ponechání samostatné atestace z diabetologie, bez endokrinologie, pacientů bude i bez endokrinologických onemocnění na hranici kapacity daného lékaře.

Péče o diabetiky prvního i druhého typu je čím dál tím více komplexnější a nebývale narůstají možnosti, jak diabetiky moderně léčit. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) jsme svědky přibývajícího množství různých antidiabetik, které můžeme čím dál tím více mezi sebou kombinovat a léčbu nemocným doslova „ušít na míru“. U pacientů s diabetes mellitus 1. typu (DM1) se zvyšuje využití moderních technologií, ať už v monitoringu glykemií pomocí senzorů, anebo v léčbě pomocí inzulinových pump. Když k tomu připočteme narůstající prevalenci diabetu, je jasné, že není možné pacienty kvalitně léčit při stejném počtu diabetologů a že bude nutné do péče o diabetiky zapojit především praktické lékaře (PL), popřípadě internisty. V tomto směru udělaly zdravotní pojišťovny vstřícné kroky, když PL nasmlouvaly kódy k vykazování péče o pacienty s DM2 a tímto je motivovaly k péči o ně. Ne všichni PL však tuto možnost využívají a péči o „nekomplikované“ pacienty s DM2 přesouvají ihned po diagnostice diabetu na diabetology. Ti pak mají méně prostoru se věnovat právě složitějším pacientům s DM2 a diabetikům 1. typu.

Další rezervu vidím v malém využívání léčby pomocí gliptinů, jejichž preskripce byla uvolněna i pro PL. K nedostatečnému využívání této léčby však přispívají velmi nepřehledné a často se měnící podmínky úhrady gliptinů – ať už je to možnost preskripce v kombinaci s metforminem či monoterapii anebo měnící se hodnota glykovaného hemoglobinu, při kterém lze gliptin předepsat. V tomto směru by pomohla větší informovanost PL a domluva na spolupráci mezi PL a diabetology, ideálně vždy na lokální úrovni.

Myslím si, že obor diabetologie je pro mladé lékaře svou pestrostí a šíří atraktivní. Svědčí o tom zájem o atestaci v tomto oboru. Problém spíše vidím v narůstající míře zatížení diabetologů a tím pádem v nutnosti podělit se o péči o pacienty s DM s praktickými lékaři a internisty.