Interpretace NT-proBNP – poznámky pro diabetology

Od podzimu loňského roku je možné v diabetologických ambulancích provádět vyšetření natriuretického peptidu, jako markeru srdečního selhání (HF), které je druhou nejčastější prvomanifestovanou komorbiditou diabetiků 2. typu. Její závažnost dokládají smutné statistiky, podle nichž je u diabetiků HF spojeno s minimálně dvojnásobně zvýšenou celkovou i KV mortalitou. Současně platí, že nemocní s diabetem mají asi 2–4násobně vyšší riziko rozvoje HF, a to nejen kvůli metabolickým a hemodynamickým změnám spojeným s diabetem, ale také kvůli souvisejícím komorbiditám, jako je hypertenze, dyslipidemie a obezita. Včasná diagnostika HF v této populaci je tedy klíčová pro zlepšení prognózy, a to nejen díky možnosti zavedení specifické léčby, ale i díky prevenci komplikací. V souvislosti s postupným snižováním zátěže v diabetologických ambulancích (zásluhou rozšíření automatizace, výrazného zlepšení přístupu k nejmodernějším technologiím a prohlubující se spolupráce s edukovanými sestrami, nutričními terapeuty a psychology) by mohlo být u diabetologů zdánlivě reálné i zavedení screeningu HF, podobně, jako tomu je rutinně například u diabetické retinopatie či onemocnění ledvin. Má to ale několik otazníků. Jedním z těch zásadních je obtížná dostupnost dalších, naprosto nutných specializovaných vyšetření, především echokardiografie i kardiologa poté, co diabetolog na základě vyšetření NT-proBNP získá u svého pacienta podezření na HF. Pojďme se podívat na některé sporné otázky související se screeningem HF v diabetologické praxi.

Fyziopatologické pozadí natriuretických peptidů

Úvodem připomeňme, že N-terminální fragment proBNP (NT-proBNP) vzniká v kardiomyocytech v průběhu štěpení prohormonu na jeho aktivní formu (BNP – mozkový natriuretický peptid B) v reakci na zvýšený intrakardiální tlak nebo objemovou zátěž. Tento biomarker reflektuje hemodynamické změny v srdci, přičemž jeho úroveň v krvi se zvyšuje při srdečním selhání, zejména v důsledku přetížení levé komory.

Vyšetření NT-proBNP poskytuje rychlou a nákladově efektivní možnost detekce srdečního selhání, a to i u pacientů, kteří nemají výrazné klinické symptomy. NT-proBNP vykazuje při diagnostice srdečního selhání vysokou negativní prediktivní hodnotu (93–98 %), což znamená, že jeho nízké hodnoty mohou s vysokou pravděpodobností tuto diagnózu vyloučit. Prahová hodnota je bez ohledu na věk 125 pg/ml. Pokud je NT-proBNP < 125 pg/ml a pacient má sinusový rytmus, srdeční selhání je nepravděpodobné a příčinou subjektivních potíží pacienta (nejčastěji dušnosti) bude nejspíše jiná diagnóza. Z klinického pohledu je však důležité sledovat hodnoty NT-proBNP u rizikových pacientů pravidelně, protože mohou signalizovat i subklinické formy HF, které lze vhodnou léčbou efektivně ovlivnit.

Ambulantní screening srdečního selhání u diabetologů

Celoplošný screening HF v rámci diabetologické péče je v současnosti obtížně představitelný, protože by byl organizačně mimořádně náročný a neumožňovala by jej ani nedostatečná dostupnost navazujících specializovaných kardiologických vyšetření u nemocných se suspektním HF. Jak by tedy měl vypadat diagnostický algoritmus u pacientů, u nichž (na základě objektivních známek či symptomů) existuje podezření na přítomnost HF? Nezřídka se na začátku provádí EKG vyšetření. Diabetologové jej sice zatím standardně nedělají, diabetologií se však zabývá i řada internistů, kteří mají toto vyšetření nasmlouváno. Normální EKG křivka pak znamená jen minimální pravděpodobnost, že by mohlo jít o HF, zejména se sníženou ejekční frakcí. Normální EKG tedy podezření na HF zásadně snižuje, patologie na křivce EKG naopak znamená suspekci na přítomnost HF. Skiagram hrudníku se běžně neprovádí, patří spíše pod diferenciálně diagnostické postupy. Při suspektním HF je dále vhodné stanovit hladinu natriuretických peptidů. Diagnóza chronického HF je nepravděpodobná, pokud je NT-proBNP ≤ 125 pg/ml (nebo BNP ≤ 35 pg/ml). Výsledky je třeba interpretovat v kontextu dalších klinických nálezů. Na subjektivní příznaky je nutné se cíleně ptát, protože pacienti s nimi v diabetologických ambulancích většinou „nepočítají", nemyslí na ně. Vyšetření NT-proBNP v ambulanci je velmi rychlé, praktické a nákladově efektivní, kód je nově nastaven zhruba na 700 bodů. Určitě je dobré vědět, že opakovaná vyšetření NT-proBNP v průběhu roku nemusejí pojišťovny bez vyjádření kardiologa vždy proplácet. Diagnózu HF posléze potvrdí transtorakální echokardiografie, s nálezem strukturální a funkční srdeční abnormity.

Koho vyšetřovat?

Diabetologové by se obecně měli v rámci screeningu HF zaměřovat především na takové nemocné, kteří vykazují subjektivní (dušnost, kašel, únavnost, nykturie, palpitace, vertigo) či objektivní známky HF (tachykardie, chrůpky nad bázemi, patologie na EKG, ponámahová dušnost atd.) a nemají stanovenou diagnózu HF. Nejsou tedy zatím sledováni kardiologem a vedeni jsou jako „pacienti bez komplikací“.

Vyšetření NT-proBNP by mělo být prioritně zaměřeno také na pacienty s diabetem 2. typu, kteří mají další rizikové faktory, jako jsou obezita, hypertenze, renální dysfunkce nebo kouření.

Jak interpretovat NT-proBNP?

Interpretace výsledků NT-proBNP je komplikována několika faktory, které mohou vést k falešně nízkým nebo vysokým hodnotám. Výsledek vyšetření mohou ovlivnit jak věk či pohlaví (u starších pacientů a u žen jsou hodnoty NT-proBNP přirozeně vyšší), tak hlavně přítomné kardiální i nekardiální komorbidity.

Mezi běžné nekardiální příčiny zvýšené hladiny NT-proBNP se řadí vysoký věk, pokročilejší renální dysfunkce, anemie, sepse či závažné infekce, jaterní cirhóza, endokrinní poruchy (například diabetes, hypertyreóza nebo feochromocytom), CHOPN či ischemická CMP. Ke kardiálním příčinám zvýšení NT-proBNP mimo srdeční selhání patří hlavně fibrilace síní, akutní koronární syndrom, perikarditida či tamponáda, plicní hypertenze a plicní embolie, kardiomyopatie nebo chlopenní vady.

Některé komorbidity mohou paradoxně vést k nižším hladinám NT-proBNP, a to i u pacientů se srdečním selháním (obezita s BMI > 30 kg/m², ale i špatně kompenzovaný diabetes, hypotyreóza či malnutrice).

Časté komorbidity DM zkreslující výsledky

U obézních pacientů může být produkce NT-proBNP nižší, než by odpovídalo stavu jejich kardiovaskulárního zdraví. Jejich zvýšená hmotnost totiž vede k tomu, že tuková tkáň může zadržovat natriuretické peptidy, čímž mohou být jejich hladiny nižší, než by bylo očekáváno u neobézních jedinců se stejným stupněm srdečního selhání. Proto je u těchto pacientů nutné nejen vyhodnocovat NT-proBNP, ale zároveň zohlednit další klinické faktory, jako jsou symptomy dušnosti, únavy, nebo ponámahové příznaky, které mohou naznačovat počínající srdeční selhání.

U pacientů s renální insuficiencí je naopak vyšší pravděpodobnost, že NT-proBNP bude vykazovat vyšší hladiny, než by odpovídalo jejich aktuálnímu stavu, protože renální dysfunkce zvyšuje hladiny NT-proBNP nezávisle na přítomnosti srdečního selhání. Proto je třeba tyto výsledky interpretovat s ohledem na stupeň renální insuficience.

Specifická pozornost by měla být věnována také pacientům s fibrilací síní, neboť u nich bude prahová hodnota pro vyloučení srdečního selhání vyšší než u pacientů bez FS (místo 125 pg/ml je u pacientů s fibrilací síní prahová hodnota 365 pg/ml).

Hypertyreóza je dalším stavem, který může hladiny NT-proBNP ovlivnit. Zvýšené hladiny NT-proBNP u pacientů s hypertyreózou jsou často pozorovány v důsledku zvýšené srdeční aktivity a zvýšeného srdečního výdeje, které jsou důsledkem nadměrného množství tyroidních hormonů v těle. Tyto změny mohou vést k nadhodnocení hladiny NT-proBNP, což může být problémové při diagnóze srdečního selhání, pokud je tento stav přítomen současně s hypertyreózou. V takových případech je nezbytné vzít v úvahu diagnostické kroky zaměřené na normalizaci funkce štítné žlázy, než bude NT-proBNP považován za indikátor srdečního selhání.

Doporučení ESC pro asymptomatické diabetiky

Diagnostický algoritmus Evropské kardiologické společnosti (ESC) zmiňuje samostatně kategorii asymptomatických pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje srdečního selhání, u nichž je přítomen tzv. heart stress. Do této kategorie patří zejména asymptomatičtí diabetici 2. typu, kteří si podle autorů tohoto doporučení zaslouží zvláštní obezřetnost, protože u nich již mírné zvýšení NT-proBNP nad 75 pg/ml (u mladších pacientů do 50 let) nebo ≥ 150 pg/ml (50–74 let) či ≥ 300 pg/ml (≥ 75 let) může signalizovat začínající srdeční selhání.

Vyšetření NT-proBNP by u těchto pacientů mělo být prováděno pravidelně, protože tento biomarker má vysokou negativní prediktivní hodnotu, což znamená, že nízké hladiny NT-proBNP mohou s vysokou pravděpodobností vyloučit přítomnost srdečního selhání. Důležité je, že tento screening je zaměřen na asymptomatické pacienty, kteří mohou být dlouhou dobu v latentní asymptomatické fázi, během které je však možné onemocnění efektivní léčbou zpomalit nebo dokonce zastavit.

Terapeutické a prognostické dopady

Hladiny NT-proBNP odrážejí míru hemodynamického zatížení a stresu myokardu a mohou poskytovat cenné informace o závažnosti onemocnění, riziku komplikací a očekávaném vývoji zdravotního stavu pacienta. Proto má vyšetření natriuretických peptidů také významnou prognostickou hodnotu. Vyšší hladiny NT-proBNP základě výsledků klinických studií korelují s pokročilým srdečním selháním a jsou spojeny se zvýšeným rizikem hospitalizace, ale i kardiovaskulární a celkové mortality.

Včasná diagnostika srdečního selhání u diabetiků 2. typu pak umožňuje zahájení efektivní léčby. Mezi klíčové terapeutické možnosti patří inhibitory SGLT2, které prokázaly významný vliv na zlepšení prognózy pacientů se srdečním selháním, a to i v případě, že pacienti mají zachovanou ejekční frakci. Nakolik léčba glifloziny ovlivňuje hodnoty natriuretických peptidů? Data z klinických studií hovoří jasně. Například u pacientů se srdečním selhání se zachovanou ejekční frakcí ve studii DELIVER došlo při léčbě dapagliflozinem k dramatickému poklesu, zejména u nemocných s hodnotami mezi 600 až 1 700 pg/ml. Z výsledků studie DAPA-HF je patrné, že vliv dapagliflozinu na hodnoty NT-proBNP je dobře patrný také u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí, a to bez ohledu na přítomnost diabetu.

Poučení pro praxi

Závěrem lze shrnout, že NT-proBNP je výborný diagnostický a prognostický marker, který přispívá nejen k diagnostice srdeční selhání, ale umožňuje i rizikovou stratifikaci a může pomoci při vedení léčby HF. Interpretace NT-proBNP však vyžaduje pečlivé zohlednění klinického kontextu pacienta. Hodnoty natriuretických peptidů mohou být totiž ovlivněny mnoha faktory, jako je věk, renální funkce, obezita nebo přítomnost fibrilace síní a dalších komorbidit. Při diagnostice HF by se pak lékaři neměli spokojit jen s jedním měřením NT-proBNP. Důležité je sledovat trend, který může odhalit zhoršování nebo zlepšování stavu pacienta. Zásadní je také vždy se pokusit identifikovat a cíleně léčit příčinu a spouštěcí faktory HF.

(red)