Jak zajistit finance na úhradu nejen moderní léčby?

Z vyjádření diabetologů v anketě Dianews.cz (všechny anketní příspěvky najdete zde) vyplývá, že cena moderních antidiabetik může být určitou limitací v jejich větším uplatnění v klinické praxi, nicméně mnohem větší překážkou je preskripční omezení dané hodnotou glykovaného hemoglobinu vyšší než 60 mmol/mol a indexem BMI > 35 kg/m² u většiny GLP-1 analog. Úhradová podmínka neuspokojivé kompenzace diabetu definované jako HbA_1c > 60 mmol/mol je také u gliflozinů a od 1. 6. 2022 se opětovně zavádí i u inhibitorů DPP-4, u kterých MZ v reakci na odvolání zdravotních pojišťoven zrušilo dne 9. 6. 2022 původní rozhodnutí SÚKL o snížení úhradové limitace na HbA_1c > 53 mmol/mol. Podmínka neuspokojivé kompenzace (HbA_1c > 60 mmol/mol) tak v praxi zhoršuje dostupnost moderních antidiabetik, která mají pro pacienty i řadu prokázaných pozitivních neglykemických efektů (kardioprotektivita, nefroprotektivita). Z dlouhodobější perspektivy zvyšuje léčba, která má potenciál předcházet komplikacím diabetu či dekompenzacím některých častých komorbidit, nejen kvalitu života diabetiků, ale může přinášet také úspory celkových nákladů za zdravotní péči diabetiků. Na tyto argumenty však bohužel plátci zdravotní péče zatím neslyší.

Volba preskripce léků se základní úhradou

Zdá se, že cestou, jak mohou diabetologové za současných podmínek nabídnout benefity moderních antidiabetik co největšímu počtu nemocných, je jejich preskripce, zejména GLP-1 analog, v základní úhradě s částečným doplatkem pacienta. Ekonomické zainteresování na této moderní léčbě diabetici většinou po řádné edukaci akceptují a navíc na ně doplatek často působí také výchovně, protože se pak snaží více dodržovat léčebná doporučení, a to nejen u režimových opatření. Před nadměrnými finančními výdaji pak nemocné chrání roční limity na započitatelné doplatky, při jejichž překročení zdravotní pojišťovny (ZP) pacientům vracejí doplatky zpět.

U dětí mladších 18 let a u osob starších 65 let tak nemocní na doplatcích zaplatí maximálně 1 000 Kč, pro seniory nad 70 let je limit nastaven na 500 Kč a u ostatních ekonomicky aktivních pojištěnců je 5 000 Kč. V takovém případě jsou měsíční výdaje na moderní antidiabetika často nižší, než kolik někteří zaplatí v lékárně za volně prodejné přípravky, nebo v horším případě za cigarety či jiné neřesti. Pro zajímavost, letos ZP vrátily svým pojištěncům 954,4 milionu korun z doplatků, které lidé zaplatili za léky v loňském roce. Částka, kterou pojišťovny poslaly lidem zpět, se meziročně zvedla v průměru asi o osm procent.

Připomeňme, že výdaje za léky jsou z pohledu zdravotnického rozpočtu nezanedbatelné. Obecně ve struktuře výdajů zdravotnického systému sice dominuje nemocniční akutní i následná péče s přibližně 50% podílem nákladů celého zdravotnictví a druhou nejnákladnější položkou je péče ambulantní, která tvoří cca 27 % nákladů, nicméně za léky a zdravotnické pomůcky se vydává zhruba 15 % celkových nákladů.

Jak zajistit nejen financování moderní léčby?

Otázka udržitelnosti financování zdravotního systému je v současné době nanejvýš aktuální. Prostor pro navýšení dostupnosti moderní účinné léčby však není v mimořádně napjatém rozpočtu zdravotnictví příliš velký, protože zdravotnictví muselo v posledních dvou letech najít prostředky na nečekané výdaje spojené s řešením následků pandemie COVID-19. Tím ovšem ekonomické problémy resortu nekončí. Ministerstvo zdravotnictví se proto snaží na aktuální hrozby (doznívající pandemie COVID-19, důsledky války na Ukrajině, rekordní inflace) i očekávané dlouhodobé negativní trendy spojené se stárnutím obyvatelstva (za 10 let se očekává přírůstek dalšího milionu státních pojištěnců) reagovat snahou o prosazení pravidelné valorizace úhrad za děti, ženy na mateřské a seniory.

Automatická valorizace plateb za státní pojištěnce by podle ministra zdravotnictví prof. MUDr. Vlastimila Válka, CSc., MBA, měla být odvozena od inflace a poloviny růstu reálné mzdy, tedy podobně jako důchody. Valorizace těchto plateb podle jasných a předem daných pravidel by měla do celého systému veřejného zdravotního pojištění přinést větší stabilitu, předvídatelnost i transparentnost. Diskuse o automatické valorizace plateb, kterými do systému přispívá stát za „své“ pojištěnce, se vede opakovaně již delší dobu, ale žádnému ministrovi se toto opatření ještě prosadit nepodařilo. Nepřekvapí, že v této otázce opět probíhá vzrušená debata, a to nejen na půdě sněmovního výboru pro zdravotnictví. I když se samotným principem automatické valorizace panuje relativní shoda napříč politickým spektrem, názorové střety se odehrávají při diskusi nad volbou konkrétních parametrů pro její výpočet. I v tomto případě se nejspíš ďábel skrývá v detailu.

Kvůli prosazovaným úsporám v letošním státním rozpočtu panují už od února mezi opozičními a vládními poslanci také neshody o úpravě výše platby za státní pojištěnce v roce 2022 (z původně minulou vládou schválených 1 967 korun měsíčně by se měla platba za státní pojištěnce vrátit na loňských 1 767 korun měsíčně), kromě toho se další diskuse vedou nad výší základu pro výpočet automatické valorizace plateb za státní pojištěnce, která by vstoupila v platnost od příštího roku. V tomto případě by podle vládních poslanců měla být základem částka 1 900 korun.

Automatická valorizace plateb státu vše nevyřeší

Podle ekonomů je snaha o prosazení automatické valorizace plateb za státní pojištěnce krokem správným směrem, který však v sobě skrývá několik ALE.

Zvolený valorizační vzorec, počítající s inflací a půlkou přírůstku reálné mzdy, dává šanci, že dlouhodobě zůstane zhruba zachován poměr mezi objemem příspěvků do systému od státních pojištěnců vůči objemu příspěvků od ekonomicky činných osob, avšak pouze za podmínky, že se relativní velikost obou skupin nebude příliš měnit.

Jenže podle demografických prognóz bude počet seniorů v populaci relativně narůstat na úkor ekonomicky aktivních osob. Dalším paradoxem je, že stát letos za „své“ pojištěnce pošle do systému cca 21 200 korun, což je ale jen zhruba třetina částky, kterou systém v průměru obdrží od ekonomicky aktivních poplatníků. Přitom výdaje za „státní“ pojištěnce jsou přibližně 2,5× vyšší než u pracujících osob. S narůstajícím počtem seniorů se tak nůžky mezi předpokládanými příjmy a výdaji budou dále rozevírat. Kromě toho hrozba ekonomické krize a nárůstu nezaměstnanosti může finanční kondici zdravotnictví dále zhoršovat.

K tomu je však třeba dodat, že bez předpokládané valorizace plateb by situace byla ještě horší. Samotná automatická valorizace by tak neměla být jediným opatřením při snaze o ozdravění rozpočtu zdravotnictví. Z dalších možných systémových řešení se nabízí opětovné zavedení regulačních poplatků či nějaká forma vícezdrojového financování (připojištění nadstandardu či větší finanční spoluúčast na péči), která je však politicky velmi citlivá. Další možností, jak navýšit příjmy systému, jsou vyšší odvody pracujících osob, což je naopak problematické ekonomicky, neboť toto opatření zvyšuje cenu práce. Osud reformy financování zdravotnictví tak bude nejspíš ještě dlouho nejasný.

(red)