Jak efektivně motivovat diabetika ke změně jídelníčku?

V posledních letech lze ve většině vyspělých zemí pozorovat trvalý nárůst počtu osob s nadváhou a obezitou, v ČR se to týká zhruba 66 % dospělé populace. S obezitou se pojí zvýšené riziko rozvoje mnoha závažných onemocnění. Osoby trpící obezitou mají 3× vyšší riziko rozvoje hypertenze a 7–12× vyšší riziko vzniku diabetu 2. typu. Obezita je také rizikový faktor mnoha různých onemocnění, včetně diabetu.

Je známo, že až 80 % pacientů s diabetem 2. typu je obézních. Dobrou zprávou je, že redukce hmotnosti u nich nejen přispívá ke zlepšení kompenzace, ale také zvyšuje pravděpodobnost delšího dožití (redukce o 1 kg představuje prodloužení o cca 3 měsíce).

I když některá moderní antidiabetika mohou významně přispět k redukci hmotnosti, základem léčby diabetiků 2. typu zůstávají režimová opatření vedoucí ke změně jídelníčku a zvýšení pohybových aktivit. Otázkou je, jak pacienty přesvědčit k nutným režimovým změnám, aniž by snaha konkrétních dietních a pohybových doporučení byla vnímána jako výčitka následovaná pasivitou či obrannou pozicí.

Individuální přístup místo obecných rad

Základem úspěchu při změně životního stylu diabetika 2. typu je podle K. Halčiakové osobní a komplexní přístup k pacientovi. U každého nemocného je třeba vždy individuálně hledat správnou motivaci a následně jej trpělivě podporovat v jeho úsilí o změnu. „Nechceme, aby pacienti měli pocit, že s diagnostikou diabetu končí jejich dosavadní život a už je čekají jen samé zákazy a omezení. Proto po nich chceme, aby nám po první kontrole sepsali svůj běžný jídelníček, ve kterém se následně snažíme dělat dlouhodobě udržitelné pozitivní změny. U někoho ten proces trvá měsíce, u jiného dva nebo tři roky,“ vysvětluje K. Halčiaková s tím, že při doporučeních dietních změn by lékař neměl klást na pacienta přehnané nároky. Ideální je postupovat po malých krůčcích a stanovovat nejlépe vždy jeden menší dosažitelný dílčí cíl.

„Pomáhá, když pacientům vysvětlíme, že své specifické komplikace nemá pouze diabetes, ale také přidružená obezita, a proto by cílem nefarmakologické léčby mělo být nejen ovlivnění kompenzace diabetu, ale rovněž redukce hmotnosti.“

Pacienta motivovat k aktivnímu přístupu

V rámci edukace zaměřené na změny jídelníčku dostávají pacienti informaci, že neexistuje nějaká „zvláštní“ diabetická dieta, ale spíše doporučení racionální stravy. Cílem je, aby se diabetik neobával, že dodržování dietních opatření pro něj představuje něco mimořádně obtížného, ale že naopak doporučované změny jídelníčku vycházejí z jeho stravovacích návyků, které by se postupně měly měnit v duchu zdravé racionální stravy.

Forma a intenzita edukace by se měly individuálně přizpůsobovat přístupu a motivaci samotného pacienta. Základem by měl být pozitivní přístup k pacientovi a podpora jeho vlastní motivace ve smyslu „i když máte diabetes, stále pro sebe a své zdraví můžete něco pozitivního udělat“. Podle K. Halčiakové by měl diabetik pochopit, že za své zdraví je primárně zodpovědný on sám a bez jeho aktivního přístupu nebudou výsledky léčby optimální. Na druhou stranu by lékař neměl zapomínat nemocného chválit za dosažené změny nebo za dodržování navrhovaných doporučení, což přispívá k posílení pozitivní motivace. „Pacienty primárně nestrašíme komplikacemi a možnými následky, které mohou nastat při nedodržování našich doporučení, spíše jim vysvětlujeme, jak na ně navrhované režimové změny působí pozitivně. Říkáme jim například, ,s diabetem jsou spojeny specifické komplikace, ale vy je můžete významně oddálit tím, že změníte jídelníček a podaří se vám zhubnout. Zároveň se budete moci lépe hýbat a umožní vám to provozovat oblíbené koníčky‘,“ doplňuje Katarína Halčiaková.

Pokud má diabetik již nějaké specifické komplikace, například diabetickou polyneuropatii či poruchy zraku, lze jej motivovat k režimovým změnám s poukazem na to, že špatná kompenzace diabetu jejich potíže zhoršuje, ale navrhované změny mohou naopak přispět k lepší kompenzaci a zpomalení progrese jejich potíží. „Proto jim na příkladu jejich konkrétních potíží vysvětlujeme, co mohou sami udělat pro to, aby se jejich stav příliš nezhoršoval.“

Mít trpělivost a postupovat po malých krůčcích

Na jaká pravidla by tedy diabetik při své stravě neměl zapomínat? Základem zdravého jídelníčku by měl být pravidelný příjem stravy v podobě 3–5 porcí denně, přičemž se doporučuje, aby komplexní sacharidy byly zastoupeny v množství do 200 gramů na jednu porci. Při výběru jídla a sestavování jídelníčku by pacienti měli preferovat kvalitní bílkoviny v podobě libového masa (drůbež, libové vepřové nebo hovězí), jež by mělo nahradit uzeniny a maso s vyšším obsahem tuku. Dalším zdrojem kvalitních bílkovin jsou také ryby, vejce nebo mléčné výrobky a luštěniny. Kromě toho by diabetici měli omezit používání soli a solených výrobků a také by měli vynechat jídlo z provozoven fast food, sladkosti, sladké pečivo a slazené nápoje. Ovoce se doporučuje konzumovat čerstvé, popřípadě sušené místo kompotů, ale jen maximálně 2 kusy denně; naopak čerstvou zeleninu mohou jíst pacienti bez omezení.

„V první fázi se při hodnocení jídelníčku pacienta snažíme najít chyby, které lze snadno odstranit, například pití slazených nápojů, přílišnou konzumaci ovoce, a domlouváme se s pacientem, aby slazené nápoje vynechal nebo zpočátku alespoň omezil a snížil konzumaci ovoce. U diabetiků 2. typu také nezapomínáme kontrolovat množství pečiva, které si dává hlavně k svačině. Cílem je pečivo omezovat a alternativně nahrazovat zdravější variantou. Naší obecnou snahou je zpočátku příliš neměnit stravovací režim, ale spíše omezovat porce a postupně nahrazovat nevhodné potraviny zdravější alternativou. Vždy se snažíme soustředit jen na jednu problémovou oblast, na které pracujeme, například snídani, a k dalším krokům přistupujeme, až si pacient navykne na předchozí změny,“ radí K. Halčiaková s tím, že pokud lékař pacientům doporučuje omezit nějakou stravu, měl by jim současně nabídnout nějakou vhodnější alternativu, nejlépe ve formě konkrétního pokrmu.

Modelové jídelníčky pro diabetiky

K. Halčiaková pro své pacienty vypracovala dokonce modelové jídelníčky, které obsahují výběr několika desítek různých snídaní, polévek, obědů či večeří. U každého jídla je také uvedeno, kolik obsahuje sacharidů, a nechybějí ani obecná doporučení množství sacharidů v jednotlivých chodech. Součástí jídelníčku jsou i obecná pravidla zdravého stravování nebo seznam nevhodných jídel, které by měl diabetik ve stravě vynechat. V modelových příkladech nechybějí alternativy k typické české kuchyni nebo třeba jídla doporučovaná pacientům s chronickým onemocněním ledvin.

Nezapomíná se ani na doporučení dostatečné pohybové aktivity. Vhodná je rychlá chůze, minimálně 30 minut, respektive 5 000 až 10 000 kroků denně. Při snaze o redukci hmotnosti by však pacienti měli ujít více než 10 000 kroků denně.

V případě zájmu jsou modelové jídelníčky k dispozici v tištěné podobě u zástupců společnosti Sanofi, která podpořila jejich vytvoření. Kromě již zpracovaných modelových jídelníčků, jež jsou alternativou k typické české kuchyni, nebo jídel vhodných specificky pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin se připravují i modelové jídelníčky pro diabetiky s některými dalšími vybranými komorbiditami.

Dietní doporučení pro jednotlivá jídla

Snídaně by měla obsahovat cca 40–50 gramů sacharidů, jejichž zdrojem bývá nejčastěji pečivo (1–2 plátky chleba nebo 1–2 rohlíky), popřípadě 4 lžíce ovesných vloček. Při snaze o redukci hmotnosti je třeba dávat pozor na tuky obsažené v paštikách, uzeninách a sladkém pečivu. Důležité je pacientům nabídnout přijatelnou zdravější alternativu k jejich běžně konzumované stravě nebo se s nimi domluvit na zmenšení porcí stravy, na kterou jsou navyklí.

Porce sacharidů snědených během oběda by se měla vejít do 60 gramů, a to včetně sacharidů v polévce. Jejich zdrojem jsou hlavně přílohy včetně těstovin a luštěnin, jejichž konzumace se doporučuje v dávce 150–200 gramů na porci. Opět je kladen důraz na omezení tučných jídel (tučné maso, hranolky) a jejich nahrazení méně tučnou alternativou.

Pokud je polévka součástí hlavního jídla, tak by k ní pacienti již neměli jíst pečivo. Alternativně si pacienti mohou dávat polévku ke svačinám.

Také večeře by podobně jako oběd neměla obsahovat více než 60 gramů sacharidů, přičemž platí stejná pravidla jako pro snídaně a obědy. Pacienti mohou také vyzkoušet zeleninové saláty a další varianty jídla bez přílohy. Až na výjimky se nedoporučuje konzumace druhé večeře.

O doporučení racionální stravy pro diabetiky obecně není nouze, problém je, aby se pacienti rozhodli je vyzkoušet a dodržovat. Co v takovém případě poradit? „O významu dietních opatření se diabetik může snadno přesvědčit na základě hodnot postprandiální glykemie. Pokud se dopustí dietní chyby, okamžitě vidí, jak moc se zvýší jeho glykemie ve srovnání s doporučovanou racionální stravou. Proto svým pacientům doporučuji, aby se měřili po jídle a zejména po dietních chybách. Když sami vidí, jak jim například návštěva cukrárny nebo rodinná oslava zvyšuje hodnoty glykemie, snadněji se pak dají přesvědčit, aby to se sladkostmi nebo s porcemi jídla tolik nepřeháněli a dodržovali racionální stravu,“ vysvětluje K. Halčiaková.

Benefity pro pacienta i lékaře

Pokud režimová doporučení vedou u pacienta k redukci hmotnosti a zlepšení kompenzace, cítí se subjektivně lépe, narůstá jeho sebevědomí a často dostává i pozitivní zpětnou vazbu od svého nejbližšího okolí a rodiny. „Díky zvýšení pohybové aktivity a redukci hmotnosti dochází k odlehčení kloubů a zlepšení pohyblivosti, což pacientům umožňuje provozovat různé koníčky a volnočasové aktivity, například výlety s vnoučaty. Redukce hmotnosti a pohybová aktivita také často pozitivně ovlivní nejen kompenzaci diabetu, ale i lipidogram a krevní tlak, jaterní steatózu nebo syndrom spánkové apnoe, a u žen má pozitivní vliv na menstruační cyklus a plodnost. Metabolické a další pozitivní změny často umožní i redukci počtu užívaných léků,“ vypočítává na závěr K. Halčiaková pozitivní dopady dodržování režimových opatření na pacienta.

(red)