Monoterapie metforminem? Ne vždy nejlepší první volba u DM2

Analýza dat elektronických zdravotních záznamů z University of Mississippi Medical Center, Mountain Park Health Center v Arizoně a Rochester Epidemiology Project v Minnesotě identifikovala 22 047 diabetiků 2. typu iniciálně užívajících metformin (48 % ženy, průměrný věk 57 let) a s alespoň jedním abnormálním screeningovým testem na diabetes. Konkrétně šlo o 16 764 nehispánských bělochů, 2 141 Afroameričanů, 1 539 Hispánců, 440 Asiatů a 962 jedinců jiných ras. K posouzení predikce rizik a relativního příspěvku jednotlivých zkoumaných faktorů pro selhání metforminu byl použit model XGBoost, založený na umělé inteligenci.

Hodnota HbA_1c jako nejsilnější prediktor selhání metforminu

Ukázalo se, že selhání léčby metforminem, které bylo definováno jako nedosažení či neudržení cílové hodnoty HbA_1c (< 7 %) během 18 měsíců, nebo jako zahájení duální terapie, je u diabetiků 2. typu velmi časté, zejména u těch, kteří mají v době diagnózy vysoké hladiny glykovaného hemoglobinu. Jedno ze dvou kritérií pro selhání metforminu splnilo celkem 43 % (9 407) pacientů, přičemž medián doby do selhání této léčby činil 3,9 měsíce.

Ze 150 zkoumaných klinických faktorů byla vyšší hodnota HbA_1c tím nejsilnějším prediktorem selhání metforminu, s rychlým nárůstem rizika mezi 7,5 a 8 %. Mezi ostatní proměnné, pozitivně korelující s neúspěchem této léčby, se řadily „diabetes s komplikacemi“, rostoucí věk, mužské pohlaví a vyšší koncentrace draslíku nebo triglyceridů, vyšší srdeční frekvence či průměrné množství hemoglobinu v buňce. K faktorům, které korelovaly nepřímo, patřil screening dalších suspektních stavů, nižší koncentrace sodíku, albuminu a HDL-cholesterolu. Tři proměnné – body mass index, LDL-cholesterol a kreatinin – měly se selháním metforminu vztah ve tvaru písmene U, to znamená, že se zvýšeným rizikem byly spojeny vysoké i nízké hodnoty.

„Výsledky naší práce naznačují, že u pacientů s popsanými klinickými parametry může být vhodný častější monitoring, který by potenciálně mohl vést k dřívější intenzifikaci léčby a dosažení glykemické kontroly,“ uvádějí autoři studie. Výsledky podle nich také zpochybňují ubikvitní používání metforminu jako terapie první volby a naznačují, že k optimalizaci antidiabetické léčby může být zapotřebí individuálnější přístup.

Zkoumání elektronických dat může přispět k dalšímu poznání

Studie zároveň prokázala, že elektronické pacientské záznamy je možné použít pro identifikaci rizikových biomarkerů, a to díky algoritmům strojového učení. „Chtěli jsme znovu využít již známá klinická data, abychom našli odpovědi na otázky, které nás zajímaly. Myslím si, že pokud by vznikalo více studií, které by se s pomocí inteligentních technologií zaměřily na ‚repurposing‘ dat určených pro jednu věc, mohlo by to pozitivně ovlivnit péči v jiných oblastech medicíny a možná i snížit náklady,“ uvedla v Medscape Medical News prof. Suzette J. Bielinski, PhD, z Mayo Clinic v americkém Rochesteru.

Jak dále naznačila, neadjustovaná míra selhání léčby metforminem byla vyšší u Afroameričanů, Hispánců a dalších rasových skupin ve srovnání s nehispánskými bílými pacienty. Jednotlivé rasy se však také lišily základními charakteristikami. Celkově byla průměrná hodnota HbA_1c 7,7 %, nicméně u Hispánců dosáhla 8,2 %, u Afroameričanů 8,1 % a u Asiatů 7,9 %, zatímco u nehispánských bělochů 7,6 %.

„Rasové či etnické rozdíly zmizely, jakmile jsme zvážili další klinické faktory, což naznačuje, že biologická odpověď na metformin je podobná bez ohledu na rasu a etnicitu,“ uvedli autoři. Poznamenali také, že abnormální laboratorní výsledky, které korelovaly se selháním metforminu, pravděpodobně představují biomarkery pro chronická onemocnění. Velikost účinku pro laboratorní abnormality však byla malá ve srovnání s výchozí hodnotou HbA_1c.

Kdy zvažovat iniciální duální terapii?

Výsledky studie naznačují, že rutinně dostupná elektronická klinická data by mohla být použita k identifikaci pacientů s vysokým rizikem selhání metforminu, kteří by mohli mít prospěch z intenzivnějšího monitoringu parametrů kompenzace a dřívější intenzifikace léčby.

S. Bielinski však při komentování výsledků studie upozornila také na limitace své práce a vyzvala k jisté opatrnosti při interpretaci výsledků studie. „Údaje získané z elektronických zdravotních záznamů mají svá omezení. Máme důkazy, že pacientům byl metformin předepsán, nemáme však ponětí, zda a jak ho skutečně užívali,“ komentovala s tím, že by bylo vhodné zvážit definování prahové hodnoty HbA_1c, jejíž překročení by znamenalo potřebu podání duální terapie.