Ovlivnění hmotnosti je klíčem k léčbě diabetu 2. typu

Letošní kongres EASD přinesl řadu zajímavých novinek, ať už v oblasti farmakoterapie či nových doporučení k léčbě. Mění to náš pohled na léčbu diabetu 2. typu?

Dá se říci, že od primárního zaměření na léčbu hyperglykemie se v souvislosti s dostupností nových léků, jež mají vedle antidiabetického účinku také kardioprotektivní a nefroprotektivní efekty, posouváme směrem ke komplexní péči, s důrazem na snižování kardiovaskulárního rizika. Aktuálně můžeme pozorovat další změnu v přístupu k léčbě diabetu 2. typu, protože významnou součástí nového konsenzu ADA/EASD 2022 je ovlivnění hmotnosti pacienta s cílem ovlivnění kompenzace diabetu či dokonce dosažení remise. S tím souvisí i strategie prevence rozvoje diabetu 2. typu u pacientů, kteří jsou ve vysokém riziku, tedy zejména obézních osob.

Proč je na ovlivňování obezity u diabetiků nově kladen takový důraz?

Důvodem je jednak rostoucí počet důkazů z klinických studií, které dokládají, že intenzivním snižováním hmotnosti jsme schopni předcházet rozvoji diabetu 2. typu nebo dosahovat remise u již diagnostikovaných diabetiků. Jedním z takových impulsů byly výsledky britské studie DIRECT, která hodnotila efekt užívání iniciální nízkokalorické diety typu VLCD (very low calory diet) po dobu 8 týdnů, následované režimem s klasickou redukční dietou, u nově diagnostikovaných obézních diabetiků 2. typu, kteří se léčili pouze perorálními diabetiky. Asi čtvrtina během 12 měsíců snížila hmotnost o 15 a více kilogramů a u téměř poloviny se podařilo dosáhnout remise diabetu, tedy normálních hodnot glykovaného hemoglobinu bez potřeby antidiabetické medikace, které u řady pacientů přetrvávaly dlouhodobě.

Dalším významným impulsem je také dostupnost nových léků na bázi GLP-1 agonistů či duálních agonistů GIP a GLP-1, které mají nejen silný antidiabetický, ale také významný antiobezitický účinek. Například semaglutid v dávce 2,4 mg vede k hmotnostním úbytkům na úrovni 15–16 kilogramů a tirzepatid, duální agonista GIP a GLP-1, u nediabetiků snižuje hmotnost až o 20 % hodnot před zahájením léčby. Tím se farmakologická léčba přibližuje účinnosti bariatrické chirurgie.

O možnostech nefarmakologické léčby i bariatrické chirurgie se ví již delší dobu, přesto se nedaří snižovat hmotnost u významnějšího počtu diabetiků. Co by pomohlo tuto nepříznivou situaci změnit?

V první řadě bychom se měli shodnout na tom, že obezita je nemoc, jejíž léčbou dosáhneme nejen snížení hmotnosti, ale také předejdeme zcela zásadním metabolickým komplikacím, včetně diabetu. Potřebovali bychom dosáhnout změny vnímání závažnosti nadváhy a obezity na populační úrovni. Kdyby si pacienti více připouštěli zdravotní následky obezity, mohlo by to pozitivně ovlivnit i jejich ochotu k doporučovaným režimovým intervencím. Dosáhnout takové změny je ovšem velmi obtížné a žádné zemi se to příliš nedaří.

Z praktického pohledu by pomohlo, pokud by se podařilo prosadit možnost úhrady účinné farmakoterapie pro motivované pacienty, kterým se režimovými opatřeními podařilo dosáhnout určité redukce hmotnosti. Cestou by mohlo být spuštění pilotních programů, ve kterých bychom si ověřili efektivitu časného podání léků s významným antiobezitickým účinkem s alespoň částečnou úhradou. Je známo, že obezita je sociálně determinována a většina obézních nemá na dlouhodobou úhradu antiobezitik prostředky. Relativně optimisticky vyhlížející cestou se v tomto smyslu jeví navázání úhradových kritérií nových léků na některé bonusové programy zdravotních pojišťoven.

Ruku v ruce s tím by se měla zvýšit jednak dostupnost nutričních terapeutů, kteří by mohli dlouhodobě intenzivněji s pacienty pracovat nad rámec běžné edukace u diabetologa, a také dostupnost specializovaných center, jež by poskytovala komplexní péči nemocným s vyšším stupněm obezity, včetně bariatrických intervencí.

Můžeme se při ovlivňování epidemie obezity inspirovat nějakými zahraničními příklady?

Obezita a nadváha populace je bohužel výrazným problémem většiny regionů na planetě a její výskyt se výrazněji nedaří snižovat nikde na světě.

V Evropě si částečně můžeme vzít příklad z Nizozemí, kde mají v rámci bariatrie oddělenou péči chirurgickou a ostatní. Existují zde obezitologická centra, která obézním poskytují neintervenční konzervativní léčbu a podporu pro snižování hmotnosti před bariatrickým výkonem, a pak několik chirurgických center, kde se specializují na provádění velkého množství bariatrických výkonů s tím, že po bariatrické intervenci odesílají nemocné zpět do konzervativního centra k doléčení a případné následné udržovací léčbě.

Obecně se dá říci, že jakýkoli program na snižování hmotnosti je úspěšný tehdy, když je zajištěn pravidelný dlouhodobý kontakt pacienta s odborným zdravotnickým lékařským i nelékařským personálem. Vzhledem k tomu, jak vypadá provoz běžné diabetologické ambulance, není myslitelné, že by diabetolog mohl intenzivnější antiobezitickou péči svým obézním pacientům poskytovat bez pomoci dalších odborníků.

Z části odborné veřejnosti však zaznívají hlasy, podle kterých je ovlivnění hmotnosti nejúčinnější antidiabetickou intervencí, pomocí které jsme schopni dosahovat i remise diabetu 2. typu. Čeká nás změna paradigmatu léčby diabetu?

Většina lékařů vnímá, že obezita je závažná nemoc, ale současně nemají, vyjma obezitologů, dostatek prostoru se jí ve své běžné praxi více věnovat. O větším zapojení nutričních terapeutů do péče o diabetiky se jedná s plátci a v tomto ohledu snad můžeme být mírně optimističtí. Kromě toho bychom rádi prosadili možnost předepisovat části motivovaných pacientů účinnou antiobezitickou léčbu alespoň na částečnou úhradu. Máme sice lepší oporu v doporučených postupech i výsledcích klinických studií, nicméně zatím narážíme především na finanční limity systému. Bez větších mediálních a osvětových aktivit na centrální úrovni, které by vedly ke změnám ve vnímání nebezpečnosti obezity na úrovni celé společnosti, budeme však pacienty obtížně přesvědčovat k potřebným režimovým opatřením a zdravému životnímu stylu, což jsou základy jakékoli léčby obezity.

Proč se vlastně máme o redukci hmotnosti u obézních diabetiků tolik snažit? Můžete uvést některé konkrétní argumenty?

Máme dostatek dat o tom, že úbytek o 5–10 % tělesné hmotnosti významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Pokles tělesné hmotnosti na úrovni 15–20 % a více navíc může vést k remisi diabetu a kromě toho ještě významně zlepšovat další komorbidity.

Víme, že na tělesnou hmotnost je nejtěsněji navázáno riziko diabetu, ale také srdečního selhání, fibrilace síní či syndromu spánkové apnoe. Při snížení hmotnosti o 20 % se u pacientů s fibrilací síní minimalizuje riziko, že u nich po provedení katetrizační ablace dojde k recidivám fibrilace síní, a u nemocných se syndromem spánkové apnoe jejich potíže často zcela vymizí a tím i nutnost používání pozitivního přetlaku při spánku. To jednak velmi pozitivně ovlivní kvalitu života těchto nemocných, protože se lépe vyspí a nejsou přes den tak unaveni, ale také se tím významně zlepšuje kompenzace jejich diabetu i jejich kardiovaskulární riziko.

Jak dlouho musejí pacienti redukci hmotnosti udržet, aby mohli uvedené pozitivní metabolické a jiné efekty pozorovat?

Cílem léčby obezity je dlouhodobá a pokud možno trvalá redukce hmotnosti. Přesná data, jak rychle redukce hmotnosti snižuje různá rizika, nemáme, ale spíše jde o roky. Nicméně z bariatrických studií víme, že k remisi diabetu u čerstvě diagnostikovaných pacientů dochází již za 2–3 měsíce po bariatrické intervenci. U řady nemocných se již při propouštění z nemocnice po operaci vysazuje inzulin a následně do 2–3 měsíců i další antidiabetická medikace.

Jak moc je bariatrická chirurgie u obézních pacientů v českých podmínkách využívána a jaká je její efektivita?

V České republice se provádí kolem 2 500 bariatrických operací ročně. Za poslední roky se však toto číslo příliš nemění, navzdory tomu, že po bariatrických výkonech pacienti zhubnou v průměru o 25–30 kg, což může odpovídat 15–20 % jejich tělesné hmotnosti. U běžného diabetika s 5–10letou anamnézou diabetu je tak přibližně 70% pravděpodobnost, že u něj po bariatrické operaci dojde k remisi diabetu, což je velmi vysoká úspěšnost.

Čím si tedy vysvětlit tak malé využití této léčby?

Sice v oblasti bariatrie došlo k revizi úhrad a jejich navýšení, stále však narážíme na relativně malý zájem pacientů o tyto výkony. Situaci by pomohlo zlepšit, kdyby i diabetologové svým pacientům tuto možnost léčby více nabízeli. Na druhou stranu je jasné, že vysvětlení principů bariatrie a přesvědčení pacientů o jejím významu je časově náročně a není snadné v rámci náročného provozu diabetologické ambulance takto edukovat mnoho pacientů. Seznam obezitologických či bariatrických pracovišť ve svém regionu stejně jako další podrobnosti o bariatrických výkonech najdou na stránkách České obezitologické společnosti ČLS JEP.

Mohl byste ještě uvést nějaké praktické rady, které mohou kolegové použít v modelových příkladech? Jak například přesvědčit o důležitosti léčby obezity nespolupracujícího pacienta a jak jej motivovat ke změnám životního stylu?

Pokud je to možné, preferuji pozitivní motivaci a pozitivní příklad. Nespolupracující pacienti někdy dobře reagují na to, když se dozvědí, jak redukce hmotnosti jinému konkrétnímu diabetikovi zlepšila kompenzaci diabetu, umožnila deintenzifikovat léčbu nebo vysadit některé léky a zlepšila celkově kvalitu života. Nezřídka se tento úspěšný pacient mohl díky snížení hmotnosti vrátit k pracovním či volnočasovým aktivitám, které kvůli obezitě musel oželet. Proto je důležité v rámci anamnézy u obézního nemocného zjistit, co rád dělal v minulosti, než ho začala obezita omezovat, například sport či jiné volnočasové aktivity, popřípadě co by si přál dělat, kdyby mohl. Tyto informace lze pak s úspěchem využít k pozitivní motivaci. Můžeme pacientovi například říci: „Vy jste přeci vždy rád jezdil na kole nebo chodil na výlety do přírody. Pokud se vám podaří zhubnout, nebudou vás tolik bolet klouby a budete se moci ke svým oblíbeným koníčkům vrátit.“ Větší šance na úspěch je u pacienta, který v minulosti sportoval, protože bývalí sportovci jsou častěji ochotnější začít znovu „makat“.

A jak podporovat diabetika, který se snaží o režimové změny, ale zatím se nedostavují viditelné úspěchy, kvůli čemuž ztrácí motivaci a pomalu rezignuje?

Pacienty bychom měli chválit i za malé úspěchy či samotnou snahu. I nemocný, který se začne pohybovat, nemusí díky nárůstu svalové hmoty výrazněji zhubnout, navzdory tomu, že se mu zmenší množství tukové tkáně a obvod pasu. Obecně bychom se měli snažit pacienty udržovat pozitivně naladěné i v situacích, kdy se jim nedaří hmotnost snižovat. Nemocní jsou často také ochotni investovat nemalé částky do různých „zaručených“ prostředků na hubnutí. Pokud to zjistíme, můžeme jim nabídnout lepší „alternativu“ v podobě léků s prokázaným antiobezitickým efektem, které navíc zlepšují kompenzaci diabetu a mají i kardioprotektivní účinek. I když je tam nutná úhrada pacientem, je to pro něj lepší investice než například do ketogenní diety.

V rámci edukace pacienta je dobré používat i různé edukační materiály. Pokud je kolegové nemají k dispozici, mohou využít například materiály, které jsou zdarma dostupné na webových stránkách Centra diabetologie IKEM. Pacienti zde kromě jiného najdou desatero péče o diabetes. 2. typu a kolegové se pro změnu mohou inspirovat praktickými radami, jak reagovat na různé modelové problémy, se kterými se diabetici na lékaře obracejí.

Liší se nějak přístup u obézních diabetiků, kteří již vyžadují inzulinoterapii? Jak podpořit snahy o ovlivnění hmotnosti u těchto nemocných?

Obecně se neliší, až na to, že u těchto pacientů je význam redukce hmotnosti ještě vyšší, protože u nich po dosažení větších váhových úbytků a zlepšení kompenzace můžeme častěji uvažovat o deintenzifikaci léčby. U pacientů, kteří užívají pouze bazální inzulin, lze v takovém případě zvážit jeho vysazení, u diabetiků 2. typu s intenzifikovaným inzulinovým režimem je možné uvažovat o indikaci fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 analoga. V obou případech deintenzifikace znamená výrazné zjednodušení terapie pro pacienta a zlepšení kvality jeho života.

U nemocných, kteří přibývají na váze při léčbě bazálním inzulinem, bychom měli zvážit jeho výměnu za bazální inzulinový analog 2. generace s nižší glykemickou variabilitou a menším rizikem hypoglykemií. Víme totiž, že strach z hypoglykemie pacientům často brání dosahování těsnější kompenzace, a výskyt hypoglykemií u nich vede k „dojídání“ a tím i nárůstu hmotnosti.

Co říci závěrem? Jak tedy změnit pohled na ovlivňování hmotnosti u diabetiků?

Potřebujeme klást daleko větší důraz na to, že obezita je problémem číslo jedna. Není to komorbidita diabetu, nýbrž diabetes lze považovat za komorbiditu obezity. Máme-li špatně kompenzovaného diabetika s BMI 40 kg/m² a více, je výrazná redukce hmotnosti nejefektivnějším způsobem, jak zlepšit jeho kompenzaci. Pokud chceme u diabetiků úspěšně dlouhodobě kompenzovat diabetes i další komorbidity, musíme se snažit ovlivnit jejich hmotnost. Nyní na to máme nové možnosti farmakoterapie, které bychom měli využívat, ale zapomínat bychom neměli ani na indikaci bariatrie, zejména u špatně kompenzovaných diabetiků s vyšším stupněm obezity. Nedílnou součástí práce lékaře je i potřeba větší edukace pacientů a jejich motivování k redukci hmotnosti.

Tomáš Novotný