Proč se diabetes, deprese a demence často potkávají?

Jak vyplývá z dat Národního registru hrazených zdravotních služeb pro období 2010–2020, ve věkové skupině 40–64 let se už téměř polovina české populace potýká se závažnými zdravotními komplikacemi, diabetes nevyjímaje, ale také s doprovodnými chorobami v oblasti duševního zdraví. Jedna finská práce naznačuje, že s čím větším počtem onemocnění se pacient léčí, tím více je ohrožen rozvojem depresivní poruchy nebo somatické komorbidity (Markkula N et al., J Affect Disord 2016). Údaje z Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2019 (Lancet Psychiatry 2022) pak ukazují, že procentuální zastoupení duševních chorob zůstalo v uplynulých třiceti letech zhruba stejné, s globálně rostoucím počtem obyvatel však absolutní počty takto nemocných stouply. Ženy přitom trpí depresivními/úzkostnými poruchami dvojnásobně častěji než muži a mají mnohem aktivnější imunitní systém ve vztahu k CNS. Pokud u nich tedy propukne choroba doprovázená zánětem, jsou ve vyšším riziku toho, že bude zároveň doprovázena i emočně, hlavně ve smyslu depresivních symptomů.

Vliv aktivovaného imunitního systému na CNS

V této souvislosti je třeba připomenout, že právě „low grade“ (nespecifická) aktivace imunitního systému neboli systémový chronický zánět hraje důležitou roli v etiologii prakticky všech civilizačních nemocí (Furman D et al., Nat Med 2019). Ať už jde o metabolický syndrom, diabetes, kardiovaskulární choroby, nádory či psychiatrická a neurodegenerativní onemocnění.

Také v době pandemie COVID-19 byl prokázán vliv koronavirové infekce na mozek – například v podobě tzv. mozkové mlhy (brain fog), tedy kognitivního deficitu souvisejícího s narušeným energetickým metabolismem neuronů, což mělo za následek dysfunkci mitochondrií („energetických továren“ buněk), a hypoxií (Stefano GB et al., Med Sci Monit 2021).

Američtí autoři dále poukázali na fakt, že tři měsíce po prodělané infekci COVID-19 se v souboru více než 60 000 jedinců vyskytlo téměř 18 % psychiatrických diagnóz, z toho 6 % vzniklých de novo, a po půl roce jich bylo zhruba dvojnásobně více (Taquet M et al., Lancet Psychiatry 2021). Vysvětlením je aktivace imunitního systému, tzv. cytokinová bouře, ke které dochází zhruba čtrnáct dnů po nákaze koronavirem. Interakce cytokinů s CNS ovlivňuje přežívání neuronů i množství serotoninu (pokles koncentrace) a může vyvolat některé neuropsychiatrické následky včetně neurodegenerativních procesů. Nejčastěji byly zaznamenány deprese, úzkosti a poruchy spánku. Francouzská observační studie z roku 2021 (Hoertel N et al., Mol Psychiatry 2021) zase naznačila, že lidé, kteří užívali antidepresiva, měli nižší riziko intubace nebo úmrtí v důsledku hospitalizace pro COVID-19. Pravděpodobně se tak stalo díky tomu, že antidepresiva dokážou blokovat tvorbu některých prozánětlivých mediátorů (cytokinů).

Které faktory se podílejí na vzniku demence u diabetiků?

Mechanismus interakce cytokinů s mozkem je mnohočetný, přičemž se předpokládá, že je zprostředkován poruchami metabolismu a funkce monoaminů a glutamátu v důsledku působení zánětlivých faktorů na dvě odlišné enzymatické signální dráhy, konkrétně indolamin 2,3-dioxygenázy a GTP cyklohydrolázy I (Aouizerate B et al., Immuno-Psychiatry 2021). Změny v těchto drahách přispívají k hlubokým strukturálním a funkčním mozkovým abnormalitám spojeným se specifickými symptomy, jako jsou například smutek, sebevražedné myšlenky, kognitivní dysfunkce, anhedonie, únava nebo snížená motivace.

Ukázalo se, že v souvislosti s vypuknutím pandemie COVID-19 došlo u pacientů s diabetem k nárůstu depresivních symptomů, úzkosti a pociťovaného distresu (Moradian S et al., BMC Public Health 2021). Zároveň je již známa konvergence depresivní poruchy, diabetu a demence. U diabetiků bylo totiž mimo jiné zjištěno, že mají výrazně menší objem amygdaly a hipokampu – tedy důležité struktury, která je těžištěm tvorby paměťových stop (Den Heijer T et al., Diabetologia 2003). To naznačuje, že diabetes 2. typu přímo ovlivňuje rozvoj Alzheimerovy nemoci. Zásadní roli v tomto případě hraje také hyperglykemie, která je významným rizikovým faktorem vzniku demence – a to i u nediabetiků (Crane PK et al., N Engl J Med 2013). U starších osob s diabetem tedy kognitivní porucha souvisí se zvýšeným glykovaným hemoglobinem a kolísáním koncentrace glukózy v krvi během dne. Kognitivní porucha může snížit schopnost nemocného efektivně zvládat diabetes, což dále zhoršuje začarovaný kruh nedostatečné kontroly glykemie a její negativní důsledky. Na společný průnik patofyziologických mechanismů vzniku demence a diabetu 2. typu pak poukazuje i článek mezinárodního autorského týmu z roku 2020 (Biessels GJ et al., Lancet Neurology 2020).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v dubnu 2022 na 58. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze