Riziko amputací při léčbě inhibitory SGLT2. Co by měli lékaři vědět?

Inhibitory SGLT2 (SGLT2i) se staly důležitou součástí léčby diabetu 2. typu, avšak otázky ohledně jejich bezpečnosti přetrvávají. Studie jako CANVAS a CANVAS-R naznačily zvýšené riziko amputací u uživatelů SGLT2i, což v roce 2017 vedlo FDA k tomu, že vydala příslušné varování. Následné studie (CREDENCE, DECLARE-TIMI 58) však tento rizikový profil nepotvrdily. Navzdory revizi doporučení FDA v roce 2020 může u pacientů s vysokým rizikem postižení periferních tepen (PAD – peripheral arterial disease) přetrvávat nejistota ohledně bezpečnosti SGLT2i.

Pro posouzení vlivu SGLT2i na riziko chirurgických zákroků spojených s PAD u diabetiků 2. typu (DM2) byla provedena retrospektivní kohortová studie (Griffin KE et al., Diabetes Care 2025), využívající data amerického úřadu pro válečné veterány (VHA – Veterans Health Administration), propojená s údaji z Medicare, Medicaid a národního registru úmrtí (National Death Index). Do analýzy byli zařazeni diabetici 2. typu, kteří byli léčeni metforminem, inzulinem nebo sulfonylureou a následně zahájili léčbu SGLT2i nebo inhibitory DPP-4.

Inhibitory DPP-4 (DPP-4i) byly zvoleny jako referenční skupina pro svou kardiovaskulární neutralitu, dostupnost během sledovaného období a obdobnou formu podávání ve srovnání glifloziny. Zastoupení jednotlivých posuzovaných SGLT2i bylo následující: empagliflozin (94 % všech epizod užívání SGLT2i), kanagliflozin (4 % všech epizod užívání SGLT2i) a dapagliflozin (2 % všech epizod užívání SGLT2i). Výsledky tedy do značné míry odrážejí léčbu empagliflozinem. Data byla shromažďována od října 2000 do prosince 2021 a při analýze byla použita metoda propensity score k vyvážení demografických a klinických charakteristik mezi oběma porovnávanými skupinami.

Výsledky studie

Primárním sledovaným parametrem byla doba do první chirurgické intervence na periferních tepnách zahrnující amputace (malé – amputace prstů dolní končetiny, velké – amputace dolní končetiny pod nebo nad kolenem) a revaskularizační výkony (bypass, stentování, endarterektomie). Sekundární parametry zahrnovaly zejména jednotlivé typy chirurgických výkonů.

Do analýzy bylo zahrnuto celkem 76 072 epizod užívání SGLT2i a 75 833 epizod užívání DPP-4i. Medián věku pacientů činil 69 let, medián HbA_1c byl 8,4 % (přibližně 68,3 mmol/mol) a medián trvání diabetu dosahoval 10,1 roku.

Celkově bylo zaznamenáno 874 chirurgických zákroků u uživatelů SGLT2i a 780 zákroků při podávání DPP-4i. Incidence chirurgických intervencí souvisejících s PAD při léčbě SGLT2i činila 11,2 na 1 000 osoboroků, zatímco u pacientů léčených DPP-4i to bylo 10,0 na 1 000 osoboroků. Z toho plyne, že pacienti užívající SGLT2i měli celkově o 18 % vyšší riziko chirurgických intervencí spojených s PAD ve srovnání s léčbou DPP-4i, přičemž tento výsledek byl statisticky významný (HR = 1,18; 95% CI, 1,08–1,29).

Riziko amputací bylo při léčbě SGLT2i vyšší o 15 % (HR = 1,15; 95% CI: 1,02–1,29), přičemž většina amputací byla menšího rozsahu (např. amputace prstů nebo části chodidla). Riziko revaskularizačních výkonů spojených s podáváním SGLT2i pak bylo vyšší o 25 % (HR = 1,25; 95% CI: 1,11–1,41) ve srovnání s DPP-4i.

Dopady pro klinickou praxi

Studie prokázala, že použití SGLT2i je spojeno se zvýšeným rizikem chirurgických intervencí spojených s onemocněním periferních tepen, zejména amputací a revaskularizačních procedur, ve srovnání s léčbou DPP-4i. Tyto výsledky vyvolávají otázky ohledně bezpečnosti SGLT2i u pacientů s již existujícím PAD nebo jinými rizikovými faktory zvyšujícími riziko rozvoje ischemických komplikací. Možným vysvětlením zvýšeného rizika chirurgických výkonů v souvislosti s podáním SGLT2i jsou jejich diuretické vlastnosti, jež mohou způsobit relativní hypovolemii a snížit perfuzi končetin. Tento efekt může zhoršit mikrovaskulární průtok krve, zejména u pacientů s diabetickou angiopatií.

Ačkoli SGLT2i nabízí významný antidiabetický efekt a vykazují také kardiovaskulární benefity a renoprotektivní účinky, u pacientů s pokročilou aterosklerózou mohou paradoxně přispívat ke zhoršení ischemických komplikací. V klinické praxi by proto bylo při zahájení léčby SGLT2i vhodné pečlivé monitorování pacientů s existujícím PAD, diabetickou neuropatií nebo jinými rizikovými faktory, popřípadě u této skupiny pacientů zvážit alternativní léčebné možnosti, například agonisty GLP-1. Rozhodování o terapii by však mělo být vždy založeno na celkovém rizikovém profilu pacienta, včetně přítomnosti komorbidit, jako je PAD.

Výsledky této retrospektivní studie je však nutno interpretovat s opatrností, protože její povaha neumožňuje potvrdit kauzální vztah mezi užíváním SGLT2i a zvýšeným rizikem chirurgických intervencí periferních tepen. Studie navíc zahrnovala převážně mužskou populaci veteránů, což může omezit její aplikovatelnost na ženy nebo mladší pacienty. Autoři proto závěrem zdůrazňují potřebu dalšího výzkumu zaměřeného na mechanismy vedoucí ke zvýšenému riziku chirurgických intervencí v souvislosti s PAD u diabetiků 2. typu při léčbě SGLT2i a na optimální strategii léčby u této specifické populace pacientů.

(red)