Jak je to s nežádoucími účinky kortikoidů při léčbě IBD?

V léčbě CD jsou kortikoidy (KS) indikovány u středně až vysoce aktivní formy lokalizované na oblast tračníku, iliocekálního přechodu, tenkého střeva a orální části GIT. A také pro terapii středně až vysoce aktivní formy UC neodpovídající na maximální dávku 5-acetylsalicylové kyseliny (budesonidu, metotrexátu) nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují. Intravenózně se KS podávají při akutní těžké atace UC. A účinné jsou i u mimostřevních projevů v léčbě symptomů vázaných na luminální aktivitu a některých klinických situací, které mohou být na její aktivitě nezávislé (pyodema gangrenosum), (Gomollon F et al., JCC 2015; Dignass A et al., JCC 2012).

Dávkování

Iniciální dávka KS při ambulantní p.o. léčbě UC a CD je 0,5–1 mg/kg prednisonu (nebo jeho ekvivalentu) denně. V průběhu nejméně 2–3 měsíců by se měla zahájit postupná redukce dávky až k úplnému vysazení KS (příliš rychlá detrakce může nicméně vést k časnému relapsu choroby a/nebo adrenergní insuficienci).

U akutní těžké ataky UC se doporučuje podávat i.v. 60 mg metylprednisolonu za 24 hod., dojde-li ke zlepšení stavu, pak má terapie trvat 7–10 dní, s následným převodem na p.o. podávání (delší i.v. terapie nemá pro nemocného další benefit).

Kontraindikace, nežádoucí účinky a stavy

Absolutní kontraindikace k užívání KS jsou vzácné, jedná se o známou hypersenzitivitu na účinnou nebo pomocnou látku a nesouhlas pacienta. Relativní kontraindikace souvisejí s možnými nežádoucími účinky, jde o podezření na náhlou příhodu břišní, aktivní neléčenou infekci, akutní psychózu, dekompenzovaný diabetes mellitus, akutní glaukom, floridní Cushingův syndrom, dekompenzovanou hypertenzi, těžkou osteoporózu, krátký odstup o břišní operace a trombofilní stav.

Významným negativním faktorem při léčbě KS je kortikodependence (definována jako nemožnost snížit jejich dávku pod 10 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně během 3 měsíců od zahájení léčby bez toho, aby nedošlo k relapsu zánětu nebo jako vznik relapsu do 3 měsíců od ukončení kortikoterapie) a kortikorezistence (definována jako trvající aktivita zánětu i přes léčbu prednisonem po dobu 4 týdnů, v dávce až 1 mg/kg). Jedná se o klinické situace s nutností zvážení imunosupresivní nebo biologické léčby (Turner D, Clin Gastroenterol Hepatol 2007; Bortlík M, Gastroenterol Hepatol 2016).

Co se rizika nežádoucích účinků týká, indikaci i délku podávání KS je nutno vždy individuálně zvážit a pacienta náležitě poučit o možnosti jejich výskytu. Objevují se kožní změny (trvalé strie, purpura, exacerbace akné), cushingoidní projevy (váhový přírůstek a redistribuce tukové tkáně), pooperační komplikace (infekční i neinfekční, horší hojení ran a anastomóz), hyperglykemie (většinou u nemocných s preexistujícím diabetem, postprandiální hyperglykemie, obtížná kompenzace), KS indukovaná osteoporóza – GIO (asymptomatické zlomeniny, nízkotraumatické fraktury), avaskulární nekróza (typicky u vysokých dávek KS – hlavice femuru), oční komplikace (zadní subkapsulární katarakta, glaukom), postižení trávicího traktu (akutní pankreatitida), imunosuprese (vyšší riziko infekce při léčbě trvající ≥ 2 týdny dávkami ≥ 20 mg prednisonu), psychiatrické komplikace (při kratší léčbě euforie a hypomanie, při delší léčbě depresivních stavů, u poruch spánku a kognitivních funkcí), ovlivnění kardiovaskulárního systému (hypertenze, hyperglykemie, obezita, dyslipidemie) adrenokortikální insuficience – (nespecifická a různorodá manifestace) a pravděpodobně i trombofilie.

U pacientů užívajících KS by měla být zahájena suplementace vápníku a vitaminu D, diabetici by měli být intenzivněji monitorováni. U hospitalizovaných nemocných s aktivní chorobou na léčbě KS je indikována tromboprofylaxe. KS nejsou primárně určeny k udržovací léčbě IBD. Ano, dlouhodobá léčba vyššími dávkami KS je spojena s komplexními a potenciálně závažnými komplikacemi. U vhodných pacientů je třeba zvažovat indikaci k imunosupresivní a biologické léčbě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VI. kongresu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP přednesl:
MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.,
Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a OU, Ostrava