Lze u mRC pominout lokální léčbu?

Současné poznatky dokládají, že u metastatických karcinomů – nejen renálních – existují pacienti, pro které má stále svůj význam lokální léčba. Např. data od pacientek s karcinomem prsu svědčí o tom, že lokální léčba metastatického onemocnění může prodloužit i dobu celkového přežití. Což je výsledek, kterého často nelze dosáhnout ani chemoterapií.

O chirurgickém řešení primárního nádoru ledviny v případě pokročilého nebo metastatického onemocnění je záhodno uvažovat z mnoha důvodů. Systémová léčba bude v blízké době založena z velké části na imunoterapii – a nádor zůstávající v těle je významným imunodeficientním agens zhoršujícím léčebné výsledky. Ve studiích vedla radikální nefrektomie – bez ohledu na druh použité systémové léčby – k téměř 2,5násobnému prodloužení OS (17 vs. 7 měsíců).

Chirurgie nebo radioterapie hrají významnou roli i v místě sekundárního postižení, především pokud není příliš četné. Tzn. že oligometastázy v mozku či viscerálních orgánech by měly být pokud možno vždy řešeny radikálně.

Kazuistiky z plzeňské Onkologické a radioterapeutické kliniky dokumentují např. pacienta po standardní nefrektomii pro renální karcinom, jehož onemocnění po roce generalizovalo do skeletu (2 malá ložiska v krčku femuru vpravo a acetabulu vlevo). Protože se jednalo o jediné metastatické postižení, byla zvolena lokální léčba – opakované ozáření. Po třech letech je pacient stále ve velmi dobrém stavu, pracuje, cestuje po světě a nemusela u něj být dosud zahájena systémová léčba. Ta tak stále zůstává v záloze pro budoucí použití, až bude třeba.

A jaké jsou nejnovější trendy léčby systémové?

Chemoterapie má v dané indikaci své limity. Zatímco u metastatického karcinomu prsu či ovaria je dosahováno 40%, 60% i 80% míry léčebných odpovědí, u metastatického renálního karcinomu vinou chemo- a radiorezistence zareagují jen tři nemocní ze 100.

Zásadní průlom nepřinesly ani první pokusy o imunoterapii pokročilého renálního karcinomu – míra dosažených léčebných odpovědí pro kombinaci nizkodávkovaného interleukinu IL-2 s interferonem alfa  činila jen 9,9 %. Historicky selhává i chemoimunoterapie podle Atzpodiena (kombinace IL-2 s interferonem alfa a 5-fluorouracilem), zejména v důsledku vysoké toxicity, přičemž ani míra odpovědí, ani medián celkového přežití se nezlepšily.

Osm let se v této oblasti u renálního karcinomu téměř nic nového nedělo, s výjimkou ladění sekvencí a hledání těch optimálních. Dramatický vývoj mezitím prodělala léčba pokročilého maligního melanomu či metastatického karcinomu plic – a nyní po dlouhém čekání přišla řada i na pokročilý renální karcinom.

Pro systémové podávání v této indikaci jsou Evropskou lékovou agenturou EMA registrovány cytokiny, inhibitor tyrozinkinázy VEGFR, protilátka proti VEGF, inhibitor mTOR i blokátor PD-1.

Zásadní proměnou podle současných doporučení prochází druhá linie léčby pokročilého a metastatického renálního karcinomu. Nově v ní své postavení získaly:

• blokátor PD-1 nivolumab – ve studii CheckMate025 dosaženo 27% míry celkových léčebných odpovědí, medián doby celkového přežití 25 měsíců vs. 19,6 měsíce s everolimem,
• duální VEGF/MET + AXL inhibitor kabozantinib – ve studii METEOR dosaženo 21% míry celkových léčebných odpovědí, medián doby bez progrese onemocnění i celkového přežití 7,4 měsíce vs. 3,8 měsíce s everolimem.

Třetí možnost druhé linie, kombinace everolimu s lenvatinibem, bude v praxi obtížně prosaditelná – farmakoekonomicky, i s ohledem na toxicitu.

Toxicita ostatně představuje i zatím nevyřešený problém moderní imunoterapie – v nějaké formě ji zaznamená 80–100 % pacientů, závažnou toxicitu stupně 3 a 4 pak 33–64 %. Hlavní problém představují „-itidy“ – pneumonitidy, gastritidy, pankreatitidy a hepatitidy. Proto bude třeba vhodné pacienty k imunoterapii pečlivě indikovat.

Obecně se ale jeví být imunoterapie u pokročilého renálního karcinomu velmi perspektivní, ať už se jedná o kombinaci IL-2 s expandovanými infiltrovanými lymfocyty, blokádu kontrolních bodů imunitní reakce (anti-PD-1 nivolumab a pembrolizumab, anti-PD-L1 atezolizumab), protilátky proti CTLA-4 (ipilimumab), protinádorové vakcíny (AGS-003) či monoklonální protilátky  typu IgG1 (girentuximab).

Data se sbírají i pro kombinace s bevacizumabem, sunitinibem či mezi imunoterapeutiky vzájemně – otázkou je, zda vůbec s ohledem na finanční nákladnost léčby budou pokračovat..

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v průběhu 2. plzeňského dne karcinomu ledviny přednesl:
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D., 
Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň