Jak dál po ukončení léčby natalizumabem?

Natalizumab, který je v léčbě roztroušené sklerózy k dispozici od roku 2004, je považován za vysoce účinný lék, jehož užívání však s sebou nese určitá bezpečnostní rizika, zejména rozvoje progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), život ohrožujícího onemocnění způsobeného reaktivací JC viru.

Dosud existovala v odborné literatuře jen omezená data o vhodných strategiích léčby pro pacienty, kteří by museli nebo chtěli léčbu natalizumabem ukončit. Před dvěma roky 2021 byla publikována retrospektivní observační studie (Zanghì A et al., Neurotherapeutics 2021), která porovnávala účinnost, snášenlivost a bezpečnost změny léčby modifikující onemocnění (DMT – disease-modifying therapy) u pacientů s recidivující roztroušenou sklerózou s vysokým titrem protilátek proti JC viru a alespoň 24 předchozími infuzemi natalizumabu na okrelizumab (n = 64), rituximab (n = 36) nebo kladribin (n = 20).

V závěrech této studie se na modelu vážení inverzní pravděpodobnosti léčby (IPTW – inverse probability of treatment weighting) ukázalo, že pacienti užívající okrelizumab měli nižší riziko zhoršení roční míry relapsů než ti, kteří přešli na kladribin (ExpB [poměr šancí pro indikovanou hodnotu vs. referenční hodnotu] 0,485; p = 0,020). Tento výsledek byl také potvrzen pro 12měsíční aktivitu na magnetické rezonanci (ExpB 0,248; p = 0,042). Celkově měla použitá DMT dobrý bezpečnostní profil bez případů PML.

Nová data potvrzují účinnost anti-CD20 léčby po natalizumabu

V malé studii prezentované na kongresu MSMilan 2023, společném setkání evropského a amerického výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy ECTRIMS a ACTRIMS, sledovala Inês Correia a její kolegové z Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (Portugalsko) vzorek 59 pacientů, z nichž většina měla relabující-remitující roztroušenou sklerózu (RRRS) a kterým byla ve věku 39 let (průměr) změněna léčba z natalizumabu na některý z anti-CD20 léků – rituximab, okrelizumab nebo ofatumumab.

Zatímco ve skupině s rituximabem (n = 23) byla u 21,7 % pacientů důvodem přechodu nedostatečná účinnost natalizumabu, do skupiny s okrelizumabem (n = 29) přešla většina nemocných (96,6 %) z důvodu bezpečnosti, stejně jako do skupiny s ofatumumabem (n = 7) – tady bezpečnostní obavy z natalizumabu činily 100 %.

Ve skupině pacientů se změnou terapie na podávání rituximabu se po průměrné době trvání léčby 48,57 měsíce snížila roční míra relapsů z 0,65 na 0,08 (p = 0,007). Většina pacientů (43,5 %) však nadále měla aktivní onemocnění. Na konci sledování téměř tři čtvrtiny (73,9 %) nemocných nevykazovaly známky aktivity zánětu navzdory významnému zvýšení celkového skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale): z 3,65 na 5,15; p = 0,022. Autoři zjistili, že polovina těchto jedinců měla progresi postižení nezávislou na relapsu (PIRA – progression independent of relapse activity). Léčba rituximabem byla ukončena u 39,1 % pacientů, převážně z důvodu neúčinnosti (66,7 %).

Ve skupině se změnou terapie na podávání okrelizumabu byly výskyt známek aktivity onemocnění nižší (13,8 %), ale pacienti byli sledováni kratší dobu, v průměru 18 měsíců. Během této doby nedošlo oproti výchozím hodnotám k žádným významným změnám v roční míře relapsů (0,03 vs. 0,07) či EDSS (2,4 vs. 2,52). Progrese invalidity byla v této skupině hlášena u 10,3 % pacientů, ve všech případech šlo o PIRA.

Konečně ve skupině se změnou terapie na podávání ofatumumabu nezaznamenali autoři žádné hlášené relapsy ani významné změny v průměrné hodnotě EDSS (2,0 vs. 2,14) po dobu léčby (v průměru 6,86 měsíce). PIRA byla hlášena u jednoho pacienta, nikdo v této skupině léčbu ofatumumabem neukončil.

(red)