Jak řešit psychiatrické komplikace roztroušené sklerózy?

Psychiatrické příznaky vznikají obecně tehdy, když je, kvůli poškození struktury či funkce mozku, narušen proces mapování fyzikální reality mozkem do mentálních obrazů. Roztroušenou sklerózu (RS) provází vysoké procento psychiatrických komorbidit, především deprese (50 %), kognitivní deficit (50 %) a únavnost (asi 75 %). Všechny tyto tři hlavní patologické okruhy významně ovlivňují kvalitu života nemocných. Oproti běžné populaci je výskyt deprese u RS zvýšen přibližně třikrát, naopak euforie či klinická hypomanie se až tak často nevyskytují. Poruchy přizpůsobení (reakce na náhlou, závažnou změnu – například úmrtí někoho blízkého, ztráta zaměstnání) se u RS projevují dokonce zhruba desetinásobně častěji.

Příčinou psychiatrických obtíží u RS bývá poškození uzlů šedé hmoty (odkud vycházejí trakty bílé hmoty) a narušení traktů bílé hmoty a příslušných sítí. Jsou to například spoje týkající se hipokampu. Poškodí se mapování a rozvíjejí se poruchy emoční regulace. Obecně existují 3 typy nervových sítí:

• krajka, kde by každý zesíťovaný uzel měl mít stejný počet spojů,
• náhodná síť, která funguje podle gaussovského uspořádání,
• síť malého světa, která zahrnuje většinu uzlů, jež mají málo spojů, a několik málo uzlů, které mají mnoho spojů.

Biologické systémy vykazují překvapivě spíše uspořádání malého světa, nikoliv náhodné. Jinými slovy – v lidském mozku jsou „huby“, oblasti s obrovským množstvím spojů a většina funkčních oblastí, nodů, má malý počet spojů. Hlavní „huby“ jsou typicky v předním a zadním cingulu a většina psychiatrických poruch se týká středočárových struktur mozku.

Například riziko deprese je u RS zvýšeno v situacích, kdy dochází k poškození spojů středočárových struktur (například tractus longitudinalis superior) nebo uzlů předního či zadního cingula. Při únavovém syndromu se hlavní narušení v CNS týkají projekcí z dorzomediálního talamu do prefrontálního kortexu. Ať už je narušena dráha či uzel, funkční dopad je stejný, což vyplývá ze síťového uspořádání mozku.

Jak hodnotit depresi u RS v klinické praxi?

Používají se diagnostická kritéria MKN-10. Tato kritéria vyžadují, aby depresivní příznaky trvaly alespoň týden či dva. Deprese postihuje zhruba každého druhého nemocného a u tak ohromného počtu případů uvnitř primárně nepsychiatrické populace je pochopitelně vhodné používat screeningové nástroje. V České republice je nejlépe validizována Zungova sebehodnoticí škála. Zahrnuje 20 otázek, které může pacient velmi jednoduše, asi za dvě minuty, zaškrtat a sestra posléze, pomocí šablony, vyhodnotit. Celý proces lze ještě výrazněji zjednodušit – američtí kardiologové vyvinuli pro nemocné se srdečním selháním devítiotázkový dotazník PHQ-9, ale zjistili, že více než 85 % případů deprese je zachytitelných pouhými dvěma (!) otázkami, a vznikl tak dotazník PHQ-2:

• Cítím se smutný a je ta smutná nálada něčím rozptýlitelná?
• To, co mě dříve těšilo, mě už teď netěší, ztratil jsem zájem?

U RS je kvůli prevalenci depresí riziko sebevraždy zvýšeno 2–7,5násobně. Více myšlenek na sebevraždu mívají ženy, více sebevražd ale dokonají muži. Prediktory sebevražedných úmyslů jsou, kromě klinické deprese, snížení funkčních schopností a nezávislosti, izolace a život v osamění, abúzus alkoholu, úzkostné poruchy a rodinná anamnéza duševního onemocnění. Pokud je však v rámci primární prevence u RS deprese efektivně screenována a zachytávána, pak se riziko sebevražedných úmyslů výrazně snižuje.

Velmi důležitá je neexistence žádných důkazů o tom, že by diskuse s pacienty o sebevraždě zvyšovaly intenzitu sebevražedných myšlenek. Jestliže dojde při vyšetřování k exploraci těchto myšlenek, pak by lékař určitě neměl apelovat a vypočítávat důvody, proč by se nemocný neměl sprovodit ze světa, tím se pouze zvyšuje jeho autoakuzace. Nemocný člověk totiž většinou ví, proč by neměl spáchat sebevraždu, přesto to udělat chce. Správná podpůrně psychoterapeutická reakce by měla vypadat tak, že lékař vyjádří určité porozumění pro velmi těžkou situaci a náhled nemocného na ni, s tím, že jde o depresi a že se bude ihned aktivně zahajovat její léčba. Správná reakce je tedy empatie, nikoliv apelování a přesvědčování.

Jak na kognitivní deficit?

U RS platí pravidlo – čím větší narušení bílé hmoty, tím vyšší je kognitivní deficit. Narušení kognice se opět týká přibližně poloviny nemocných a zahrnuje všechny hlavní kognitivní funkce: exekutivní, pozornost, paměť, vizuálně-prostorové schopnosti, zpracování informací i problémy při hledání slov. Jak postupovat? Speciální vyšetření kognitivních funkcí neuropsychologem je dlouhé a pro pacienty náročné. Střední zdravotnický personál může použít screeningový test SDMT, kde vyšetřovaní přiřazují čísla k abstraktním symbolům. Provedení trvá méně než 5 minut, test, který posuzuje rychlost zpracování a vizuální pozornost a může být prováděn i ústně, tedy nezávisle na jakémkoliv pohybovém postižení, je všeobecně validován a je v oblasti testování kognitivních funkcí „zlatým standardem“.

Pohyb určitě ano, ale relativně nesmyslný!

Deprese je dnes velmi dobře léčitelná, v zásadě je možné podat jakákoliv antidepresiva, která nejsou anticholinergní. Kombinovaný přístup je často účinnější než jednosměrně účinkující terapie. U lehčích depresí je psychoterapie stejně efektivní jako farmakoterapie, u středních a těžších jsou nutná antidepresiva.

U poruch kognitivních funkcí je vhodná mentální stimulace (čtení, televize, křížovky), fyzická aktivita, pracovní terapie, péče o duševní zdraví (psychoterapie) a úprava životního stylu (kouření může zvýšit progresi postižení). Farmakologická léčba zde zatím nebyla ověřena. Cvičení má naopak robustní evidenci – ukazuje se, že funguje jak aerobní, tak silová aktivita. Důležité je cvičit alespoň 20 minut, pětkrát týdně. Pohyb však musí být relativně nesmyslný, například 20minutová chůze do práce pětkrát týdně se v tomto smyslu nepočítá. Neboli: správnou motivací ke cvičení lze dosáhnout lepších výsledků.

Zdá se také, že antidepresivum vortioxetin dosahuje ve srovnání s jinými antidepresivy off-label lepších výsledků při zlepšení kognitivního deficitu.

Důležité je pečovat o psychické zdraví pečovatelů – typický rodinný pečovatel stráví péčí o svého blízkého s RS kolem 20 hodin týdne. Pečovatelé mohou mít pocit, že se na ně v rámci celkové terapie zapomíná, mnoho z nich ví, že potřebují psychiatrickou péči (včetně terapie deprese), jen málokdo ale odbornou pomoc skutečně vyhledá.

(mav)

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu PRIME TIME přednesl:
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., FCMA
Klinika psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK a Centrum pokročilých studií mozku a vědomí, Národní ústav duševního zdraví, Praha