Očkovat pacienty s roztroušenou sklerózou? Ano, ale…

Očkování pacientů s roztroušenou sklerózou (MS) se stalo velkou otázkou zejména v souvislosti s onemocněním COVID-19. Avšak nelze zapomínat ani na ostatní, vakcinací preventabilní, choroby. Koho, kdy a jak očkovat? Na tyto otázky odpověděla v dalším dílu podcastové série pro mladé neurology MUDr. Marta Vachová z MS centra při Neurologickém oddělení Nemocnice Teplice.

Roztroušená skleróza mozkomíšní je autoimunitní onemocnění, během kterého přehnaně aktivní imunitní systém začne poškozovat tkáně vlastního těla. Cílovým antigenem je myelin centrální nervové soustavy a dochází tak k poškození nervů v oblasti mozku a míchy. Pacienti s MS netrpí výrazně častěji infekčními onemocněními než běžná populace, výjimkou ale mohou být starší pacienti, u kterých choroba probíhá dlouhodobě. Častější jsou u nich zejména močové infekce, které jsou ale velmi často spojeny i s poruchou vylučování – vyprazdňování močového měchýře.

„Obecně porucha imunity u roztroušené sklerózy nevede k výrazně častějšímu výskytu infekčních nemocí jako takových. Samozřejmě některá léčba může toto riziko zvyšovat, protože potlačuje aktivitu imunitního systému,“ shrnuje M. Vachová.

Očkování je stále velké téma

O očkování se velmi živě diskutuje ze dvou důvodů. Které to jsou, vysvětluje M. Vachová: „U starší populace, u níž jsou infekce častější, je očkování možnou obranou proti tomu, že po každé takové infekci zároveň dochází ke zhoršení neurologického nálezu. Na druhou stranu se ale u mladších pacientů často vyskytovaly a vyskytují třeba i první ataky nebo zhoršení právě po té aktivní imunizaci, kterou očkování je.“

Jaká jsou tedy obecná doporučení pro očkování pacientů s roztroušenou sklerózou? V první řadě musí být pacient před aplikací vakcíny plně kompenzován. Výjimkou mohou být případy, kdy je například nemocný převáděn na jiný druh terapie, jak popisuje M. Vachová: „Vyžaduje-li tato terapie například dostatečnou hladinu protilátek proti viru varicella zoster, a není-li jiná varianta, musíme samozřejmě sáhnout k očkování u pacienta, který není plně stabilní.“ Důležité je také po očkování dodržovat klidový režim a pacient by měl být poučen o možném výskytu nežádoucích reakcí a jejich zvládání.

Jaká jsou rizika očkování? A co účinnost?

Očkování může vést u mladších pacientů k aktivaci nemoci. „V průběhu očkování proti COVID-19, kdy ještě nebylo jasné, která populace bude nejrizikovější, se zpočátku očkovali všichni pacienti s roztroušenou sklerózou. Obávali jsme se té nemoci jako takové. Následně se ukázalo, že nemocní mladší 50 let měli po vakcinaci vyšší riziko ataky.“ Po očkování relabovalo přibližně pět procent pacientů, což představovalo minimálně dvojnásobné zvýšení oproti standardu v dané populaci. Po prodělané infekci však došlo k atace u mírně vyššího počtu nemocných, proto bylo očkování rozumným přístupem. Pozdější data vycházející z registru REMUS pak ukázala, že věkovou hranicí u pacientů s MS pro aplikaci či neaplikaci očkování je 55 let.

Účinnost vakcín proti COVID-19 u pacientů s MS závisí na tom, jakou biologickou či jinou léčbu jedinec dostává. „Data z Izraele, publikovaná již po první vlně očkování, ukázala, že u pacientů léčených anti-CD20 monoklonálními protilátkami došlo ke snížené reaktivitě zejména v protilátkové imunitě, zatímco byla do určité míry zachována imunita buněčná. U nemocných, kteří dostávali fingolimod, nebyla dostatečná ani buněčná ani látková imunita,“ vysvětluje M. Vachová.

Živé vakcíny NE!

Pacient s MS by neměl být očkován živou vakcínou. V tomto ohledu jde zejména o cestovatele a očkování proti žluté zimnici, které je striktně vyžadováno při vstupu do některých zemí. „Jde o jedinou vakcínu, u které je opravdu potvrzeno, že vyvolává ataky roztroušené sklerózy. Pacienti by ji proto neměli absolvovat. Avšak ani potvrzení lékaře o této kontraindikaci v některých případech nezaručilo vpuštění do dané země,“ uvádí svou zkušenost M. Vachová.

Další vakcíny vysloveně zakázány nejsou. Je možné užívat i očkovací látky s oslabeným virem, jako jsou třeba vakcíny proti spalničkám nebo proti pásovému oparu. „Očkování proti pásovému oparu je navíc podmínkou podání léčby zaměřené na sfingosin-1-fosfátové receptory nebo terapie kladribinem. Přítomnost těchto protilátek je vhodná i před léčbou anti-CD20 protilátkami, i když v tomto případě to není podmínkou,“ vysvětluje M. Vachová.

Subjednotkové vakcíny, například proti žloutenkám či klíšťové encefalitidě, by podle statistik neměly být nebezpečné. V těchto případech je vždy třeba zvážit jejich potřebu individuálně.

Chřipka opět „řádí“

V případě pravidelného očkování proti sezónní chřipce je hlavním parametrem pro rozhodování věk nemocného. U mladších nemocných, u kterých existuje určité malé riziko reaktivace MS, se obecně pravidelné očkování nedoporučuje. Naopak je tomu u pacientů starších 65 let, pro které může být chřipka i fatální.

A jak je to s další vakcinací cestovatelů?
Jak moc je někdy těžká komunikace o očkování s „pacientem hltajícím internetová fóra“?
Jaká je zkušenost s pasivní imunizací proti COVID-19 u pacientů s MS?
To už si poslechněte v podcastu.

(red)