Předběžná data ze studie RECOVERY – dexametazon u hospitalizovaných pacientů s COVID-19

První relevantní informace o použití kortikoidů u COVID-19 přináší studie RECOVERY (Horby P et al., N Engl J Med 2020), která probíhala ve 176 centrech ve Velké Británii. Do studie byli bez věkového omezení zařazeni pacienti s laboratorně prokázanou infekcí COVID-19 nebo s klinickým podezřením na toto onemocnění. Jak vycházejí předběžná data?

13. říjen 2020

Sledovaní jedinci byli randomizováni v poměru 2 : 1 do skupiny léčené standardní symptomatickou léčbou (SL) a do skupiny dostávající standardní terapii spolu s perorálním či intravenózním dexametazonem (DEXA) v dávce 6 mg denně po dobu maximálně deseti dnů či do propuštění z nemocnice, podle toho, co nastalo dříve. Zkoumána byla ale i jiná léčba (hydroxychlorochin, azitromycin, lopinavir-ritonavir, tocilizumab či krevní plazma uzdravených pacientů). Lékařský personál i pacienti věděli, jaká léčba je podávána.

Primárním cílovým parametrem studie byla mortalita z jakékoliv příčiny v průběhu 28 dnů od randomizace (další plánovaná analýza proběhne po šesti měsících od randomizace). Sekundární cílové parametry byly doba do propuštění z nemocnice a u pacientů bez invazivní mechanické ventilace při randomizaci pak nutnost jejího zahájení (včetně extrakorporální membránové oxygenace – ECMO) nebo úmrtí v následujících dnech. Také byla sledována mortalita z jednotlivých příčin, nutnost hemodialýzy nebo hemofiltrace, závažné kardiální arytmie a zahájení plicní ventilace a doba jejího trvání. Pro předem specifikovanou analýzu primárního cílového ukazatele byli pacienti stratifikováni dle věku, pohlaví, stupně ventilační podpory, doby od nástupu symptomů a předpokládaného 28denního rizika úmrtí.

Výsledky

V období od 19. března do 8. června 2020 prošlo screeningem 11 303 pacientů, z nichž 9 355 (83 %) bylo vhodných k léčbě dexametazonem. Z tohoto počtu bylo randomizováno celkem 6 425 jedinců, a to 2 104 do skupiny DEXA, 4 321 do skupiny SL a zbytek byl náhodně rozdělen do ostatních sledovaných skupin.

Průměrný věk činil 66,1 ± 15,7 roku, 36 % pacientů byly ženy, 24 % mělo v anamnéze diabetes, 27 % onemocnění srdce, 21 % chronické onemocnění plic a 56 % subjektů hodnocení mělo alespoň jednu závažnou komorbiditu. U 89 % pacientů byla infekce SARS-Cov-2 potvrzena laboratorním testováním.

V době randomizace bylo 16 % pacientů na invazivní mechanické ventilaci/ECMO, 60 % na kyslíku a zbytek (24 %) žádnou ventilační podporu nepotřeboval. Střední doba léčby dexametazonem byla 7 dnů (IQR 3–10) a alespoň jednu dávku dostalo 95 % pacientů z příslušné studijní větve. Remdesivir dostali tři nemocní ve skupině s dexametazonem a dva ve skupině s běžnou léčbou.

COVID-19

COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) je infekční onemocnění způsobené novým koronavirem SARS-Cov-2, který se v prosinci 2019 začal šířit z čínského města Wu-chan. 11. března 2020 prohlásila Světová zdravotnická organizace šíření koronaviru za pandemii a do poloviny června byly zaznamenány pozitivní případy téměř ve všech zemích napříč všemi kontinenty, kromě Antarktidy. V polovině září 2020 bylo tímto virem nakaženo téměř 30 milionů lidí a cca 930 000 v souvislosti s onemocněním COVID-19 zemřelo (https://www.worldometers.info/coronavirus/).

Léčba

V současnosti neexistuje ani vakcína ani terapie specifická pro COVID-19, probíhá však intenzivní klinické testování. Léčba je tedy pouze symptomatická. Ačkoliv jsou příznaky onemocnění nejčastěji mírného charakteru, u určitého procenta nemocných dochází k rozsáhlému poškození plic s hypoxemickým respiračním selháním, které vyžaduje ventilační podporu na jednotkách intenzivní péče. Toto zánětem způsobené poškození plic mohou modulovat kortikoidy, nicméně dosud nebyla prokazatelná evidence jejich použití u COVID-19, a doporučené postupy v jednotlivých zemích se tedy v tomto ohledu lišily. Zatímco v mnoha z nich byly kortikoidy kontraindikovány nebo minimálně nebyly doporučovány, v Číně se u těžkých případů podávaly (Horby P et al., N Engl J Med 2020).

Primární a sekundární cílové parametry

Dvacetiosmidenní mortalita byla signifikantně nižší ve skupině DEXA (22,9 %) než v kontrolní skupině (25,7 %), s poměrem četností úmrtí 0,83 (95% CI 0,75–0,93, p < 0,001). Největší absolutní a proporční benefit léčby dexametazonem byl pozorován u pacientů s invazivní mechanickou ventilací [hlášená úmrtí – 29,3 % vs. 41,1 %, poměr četností 0,64 (95% CI 0,51–0,81)] a u nemocných na kyslíku [hlášená úmrtí – 23,3 % vs. 26,2 %, poměr četností 0,82 (95% CI 0,72–0,94)]. U subjektů hodnocených bez ventilační podpory nebyl efekt přidaného dexametazonu ke standardní terapii pozorován. Zároveň se ukázalo, že z přidaného dexametazonu více benefitovali pacienti s trváním symptomů delším než sedm dnů ve srovnání s nemocnými, jejichž příznaky se objevily recentněji. Podobné výsledky vyšly v post hoc analýze i u skupiny pacientů s laboratorně potvrzenou infekcí SARS-Cov-2.

Co se týká sekundárních cílových parametrů, byl pozorován obdobný trend. Doba hospitalizace u nemocných ve skupině DEXA byla kratší než v kontrolní skupině (medián 12, respektive 13 dnů) a pravděpodobnost propuštění v průběhu 28 dnů byla u pacientů s přidaným dexametazonem vyšší. Počet nemocných, kteří nevyžadovali v době randomizace žádnou ventilační podporu, ale v průběhu sledování k ní dospěli nebo na onemocnění zemřeli, byl opět ve skupině DEXA nižší než ve skupině SL [poměr rizik 0,92 (95% CI 0,84–1,01)].

Závěrem

Předběžné výsledky studie RECOVERY ukázaly, že u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 snížila léčba dexametazonem v dávce 6 mg po dobu maximálně 10 dnů v porovnání se standardní terapií mortalitu v průběhu 28 dnů od randomizace v případě těch nemocných, kteří byli na invazivní mechanické ventilaci či na oxygenoterapii. U pacientů bez nutnosti ventilační podpory neměl dexametazon jasný efekt. Na základě těchto dat byly aktualizovány doporučené postupy pro léčbu COVID-19 ve Velké Británii a Spojených státech amerických.

(red)

Zdroj: Coronavirus Update (Live): Worldometer. Dostupné online na www.worldometers.info [cit. 2020-09-15]
Horby P, Lim WS, Emberson JR et al.; RECOVERY Collaborative Group. Dexamethason in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N Engl J Med 2020 Jul 17;NEJMoa2021436. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

Reklamní sdělení