Stanovení prognózy musí být založeno na důkazech

Při stanovování diagnózy je třeba nejprve určit přibližnou prognózu konkrétního nemocného. Existují určité „markery špatné prognózy“, vždy je však potřeba sledovat celou skupinu parametrů, nikoliv pouze věk, typ onemocnění či jednotlivý nález na magnetické rezonanci (MRI). Z demografických a environmentálních faktorů svědčí pro horší průběh nemoci mužské pohlaví, vyšší věk, nízké hladiny vitaminu D a také kouření. Mezi klinické příznaky, které naznačují horší prognózu, patří časté relapsy, primárně progresivní typ onemocnění a polysymptomatický nástup, dále časný kognitivní deficit, počátek nemoci v oblasti mozečku, mozkového kmene či míchy a také pomalé zotavování se z první ataky. Nálezy na MRI mohou také napovědět, jak se bude nemoc vyvíjet. Je-li rozpoznatelná atrofie šedé kůry mozkové či celého mozku, velké množství T2 lézí se značným objemem či přítomnost infratentoriálních a spinálních lézí, jsou tyto nálezy pro prognózu nepříznivé. Posledním faktorem negativně ovlivňujícím prognózu jsou hodnoty biomarkerů, například přítomnost IgM a IgG oligoklonálních pásů v mozkomíšním moku, vysoké hodnoty lehkých řetězců neurofilament v séru a v mozkomíšním moku, popřípadě poškození nervové vrstvy sítnice zjistitelné optickou koherenční tomografií.

Portfolio léčiv se podařilo rozšířit

Od prognózy se odvíjí zahájení léčby, tedy výběr správné terapie. Poté začíná celoživotní monitoring pacienta. Aktivita nemoci musí být posuzována při každé kontrole – jedině tak lze rozhodnout, zda je nemocný léčen správně, či nikoliv. Portfolio přípravků, které se dají použít k léčbě roztroušené sklerózy, se během posledních několika let výrazně rozšířilo. Dnes by se již nemělo stát, že má-li pacient výrazně špatné prognostické znaky, bude zahájena farmakoterapie, při níž je naděje na úspěch neúměrně nízká.

Zahájení léčby musí být bezpochyby časné. Stále se vedou polemiky o tom, zda je vhodnější eskalační, nebo spíše indukční přístup k terapii. Několik studií na toto téma v současné době probíhá. Měly by pomoci rozhodnout, co je pro pacienty lepší. Snad není třeba připomínat, že výběr terapie musí být sdíleným rozhodnutím mezi lékařem a pacientem. Je nutno se seznámit s preferencemi pacienta ohledně formy a frekvence podání léku. Jelikož roztroušená skleróza postihuje i mladé ženy, je třeba myslet na možnost plánování těhotenství. U pacientů ve vyšším věku je nutno počítat s komorbiditami či rizikem nežádoucích účinků. Nepochybně rozhoduje i cena léku, která může výrazně ovlivnit dostupnost terapie. Druhým pilířem správné léčby musí být již od začátku tlak na zdravý životní styl. Pokud si pacient sám systematicky ničí zdraví kouřením a odmítáním pohybu, pak mu ani moderní a patřičně drahé léky nepomohou.

O účinnosti terapie je nutné rozhodovat velmi rychle!

Výběr správného léku je pořád jen začátkem cesty. Dlouhodobá stabilizace nemocného může nastat jen tehdy, když užívá tu nejvhodnější léčbu – a o tom, zda je opravdu správná, nelze rozhodnout bez pravidelné kontroly stavu nemocného. Roztroušená skleróza se rozvíjí průměrně kolem 28. roku života a s moderní léčbou je pravděpodobné, že se pacient v klidu dožije sedmdesátky. Právě proto je nutné velmi rychle rozhodovat o účinnosti terapie; ne čekat, až se nemocný ocitne na vozíku, a pak zkonstatovat, že lék zjevně nebyl účinný. K tomu by se hodily tzv. surrogate markery, které podstatně dříve odhalí, že se blíží zhoršení stavu a progrese disability.

Jedním z těchto markerů, který je dobře známý a validovaný, je rozvoj nových T2 lézí viditelných na MRI. Více prací prokázalo, že vznik nových T2 lézí u pacientů léčených protizánětlivou terapií znamená problém. Pokud léčba neovlivní výskyt nových lézí v průběhu prvního roku, pak lze očekávat klinické zhoršení stavu v následujícím období. České pojišťovny bohužel zatím nepovažují rozvoj nových lézí za stejně závažný jako další ataku nemoci, což značně omezuje možnosti podání účinnější léčby.

Dnes je častější se klonit k tzv. kompozitním skóre než k jednotlivým markerům. Nejznámější je zřejmě Ríovo skóre (Rio score), kombinace rezonančních parametrů, ataky, nové léze a zhoršení disability, které určuje, jaká je pravděpodobnost dalšího zhoršení stavu v následujících letech. Významný je také koncept NEDA představující jistou snahu dosáhnout neměřitelné aktivity nemoci, což bohužel v klinické praxi není zcela možné. Léky, které by roztroušenou sklerózu zcela vyléčily, totiž zatím neexistují.

Studie ASA

Kompozitní skóre mají jednoznačně vyšší reliabilitu než jednotlivé parametry. Dokazují to i data ze studie ASA. Po dvanácti letech od zahájení sledování byli nemocní ve studii rozděleni na dvě skupiny – na ty, kteří zůstali stabilní, a na nemocné, jejichž skóre EDSS se zhoršilo alespoň o dva body. U obou skupin byly zpětně porovnávány všechny dostupné klinické a rezonanční parametry z doby diagnózy a z průběhu prvního roku po ní. Řada z nich se nejevila klinicky dostatečně relevantními pro to, aby předpověděly budoucí disabilitu. Když se však poskládaly do kompozitního skóre, ukázalo se, že pacienti, kteří měli pozitivní všechny markery s největší statistickou silou, během osmi let dospěli k závažnému zhoršení disability. Ve všech případech šlo o nemocné léčené pomocí interferonů, tedy léků první volby. Je tedy jasné, že má-li pacient pozitivní markery značící horší prognózu, nemá smysl u něj terapii těmito léky začínat.

Budou neurofilamenta průlomem?

Nedávno publikovaná práce od skupiny výzkumníků z americké Harvardovy univerzity v Cambridge využila poměrně pečlivé sledování osob sloužících v ozbrojených složkách USA. Z těchto tisíců dat dohledala ty jedince, u kterých se během let vyvinula roztroušená skleróza. Z celkem 140 nemocných bylo nakonec vybráno 60, u nichž byly dostupné vzorky séra rok před vznikem onemocnění a v určitém sledu po vzniku nemoci. Ukázalo se, že ještě před rozvinutím choroby byly u všech těchto pacientů hladiny neurofilament výrazně zvýšeny oproti normální, věkově odpovídající populaci. Po dalším roce od diagnózy došlo k dalšímu signifikantnímu zvýšení. U poloviny zařazených nemocných bylo možné dohledat hodnoty neurofilament celých šest let před diagnózou – a i v této době už bylo zaznamenáno zvýšení oproti zdravé populaci. Tento marker by do budoucna mohl znamenat průlom a teoretickou možnost screeningu osob s rizikem rozvoje tohoto onemocnění, i když zatím nemá přímé klinické využití.

Řada prací, která byla v poslední době publikována, se zaměřovala právě na neurofilamenta. Lze zmínit například práci švýcarské skupiny, která hodnotila data z originální studie s fingolimodem. U pacientů léčených tímto léčivem došlo ve srovnání s placebovou skupinou k významnému poklesu hladiny neurofilament, a to až na úroveň zdravých kontrol. Jiná studie pracovala s nemocnými léčenými alemtuzumabem. Tato práce rozdělila pacienty do dvou skupin podle toho, zda vykazovali známky aktivity onemocnění či nikoliv. Ukázalo se, že hladiny neurofilament se u obou skupin dramaticky lišily.

Co napovídají kazuistiky?

Význam nutnosti individuálního přístupu odhalují i následující kazuistiky. Obě pojednávají o mladých pacientkách se známými daty z MRI. Projevy roztroušené sklerózy začaly u obou žen mezi lety 2007–2008. Po první atace byly obě zaléčeny léky první volby. První pacientka měla během dvou let od diagnózy brzy po sobě dvě ataky, což umožnilo eskalaci léčby. Druhá byla po první atace osm let stabilní. Snímky z MRI provedené v průběhu prvních dvou let léčby u obou nemocných ukazují rezonanční aktivitu. Protože ale druhá pacientka nevykazovala žádné zhoršení klinického stavu, podle stále ještě platných pravidel nebylo možné eskalovat léčbu; k tomu došlo až po 10 letech od diagnózy, po druhé atace. Při zaměření se na vyšetření atrofie jednotlivých oblastí mozku bylo možné zjistit, že zatímco u první pacientky došlo k zastavení atrofizace, u druhé trend atrofování pokračoval i po eskalaci terapie. Není tedy možné očekávat, že všichni nemocní zareagují na léčbu stejným způsobem. Personalizace terapie není jen nějakým výstřelkem, ale čirou nutností.

Redakčně zpracovaným sdělením doc. MUDr. Dany Horákové, Ph.D., z Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze, které bylo předneseno na 33. českém a slovenském neurologickém sjezdu v Praze, jsme dnešní podcast zakončili. Věříme, že nám zachováte přízeň a že si vyslechnete i další podcasty MSforum.