COVID-19: jaké jsou zkušenosti z klinické praxe u pacientů s myelomem?

Již více než rok a půl žijeme v naprosto jiném světě, který paralyzovala pandemie COVID-19. Ta za sebou celosvětově nechala již 4,25 milionu mrtvých a spolu s HIV/AIDS drží v novodobé historii prvenství v počtu obětí nákazy. Jak pandemie ovlivnila péči o pacienty s mnohočetným myelomem? Jaká jsou oficiální doporučení pro management takto nemocných v době epidemie? A jaké jsou osobní zkušenosti odborníků? Odpovědi přinesla diskuse panelu expertů, která proběhla v rámci CMG Workshopu 2021.

Onemocněním COVID-19 si celosvětově prošlo téměř 200 milionů osob a 4,25 milionu z nich zemřelo. V Česku bylo potvrzeno přibližně 1,67 milionu případů nákazy, z nichž nemoc nepřežilo přes 30 000 infikovaných (https://www.worldometers.info/coronavirus/). COVID-19 se s těmito počty obětí dostává na přední místa žebříčku smrtících pandemií. Ačkoliv se momentálně situace v Evropě a Severní Americe zdá lepší, v některých zemích přicházejí s novými mutacemi viru i další vlny pandemie, a vypadá to tedy, že zdaleka není vyhráno. Podzim ukáže.

Mortalita pacientů s myelomem

Zkušenosti ukazují, že nemocní s mnohočetným myelomem (MM) mají větší pravděpodobnost úmrtí na COVID-19 než obecná populace. V publikacích se uvádí mortalita většinou v rozmezí 20–30 %, nicméně existují rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. Ve Velké Británii úmrtnost dosáhla až 50 %.

Dle analýz lokálních dat z IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, která zahrnovala 158 pacientů s MM, se jejich průměrná mortalita pohybovala kolem 20 %. Zároveň platilo, že čím větší péči nemocní vyžadovali, tím větší pravděpodobnost úmrtí měli. Úmrtnost osob, které nevyžadovaly hospitalizaci, činila 6 %, ale u hospitalizovaných dosáhla průměrně 52 %. Čtyři z pěti nemocných vyžadujících intenzivní péči zemřeli, přičemž na standardním lůžku byla úmrtnost přibližně třetinová (Radocha J et al., EHA 2021, abstrakt EP816).

Velmi pozitivní výsledky byly prezentovány zahraničním hostem debaty. Je třeba podotknout, že data pocházejí od malého počtu pacientů s MM (n = 21) z deseti komplexních onkologických center v Německu a byla shromážděna pouze během první vlny pandemie. V této kohortě nezemřel žádný z pacientů, bylo ale možné identifikovat některé rizikové faktory pro nákazu. Častěji onemocněli COVID-19 muži (80 %) a většinou šlo o křehké pacienty. Medián doby od diagnózy MM v době nákazy činil 20 měsíců, tedy šlo o nemocné v časnější fázi choroby. V době onemocnění COVID-19 byla více než polovina pacientů s MM léčena, 43 % se nacházelo v mezidobí bez léčby. Necelých 15 % (3 nemocní) mělo vážný průběh s nutností intenzivní péče a ventilace, obecně šlo o křehčí pacienty s více komorbiditami.

Doporučení pro management léčby pacientů v době pandemie COVID-19

Zhruba před rokem byl vydán konsenzus odborníků z Euroean Myeloma Network, definující optimální přístup k nemocným s MM v době pandemie COVID-19 (Terpos E. et al., Leukemia 2020). Algoritmus přesně popisuje, jak postupovat při zahajování jakékoliv linie léčby, zvažování autologní transplantace kmenových buněk (ASCT) nebo při příjmu k hospitalizaci.

V lokalitách s velkým rizikem nákazy COVID-19 by měl mít vždy pacient proveden PCR test. Pokud ten je negativní, lze zahájit nebo pokračovat v nastavené léčbě, s pečlivým monitoringem. V případě pozitivity PCR testu na přítomnost SARS-CoV-2 by rozhodnutí o dalším postupu mělo být založeno na přítomnosti příznaků infekce. Asymptomatický pacient má nastoupit do izolace a léčba MM se, pokud je to možné, odkládá. V opačném případě lze terapii zahájit s minimalizací dávky dexametazonu. Pokud je nemocný symptomatický stran COVID-19, má se léčba MM pozastavit a zvážit experimentální léky proti infekci.

Pokud je komunitní a individuální riziko nákazy COVID-19 vysoké, je zásadní edukace pacientů a jejich opatrovníků ohledně dodržování hygienických opatření a nutnosti omezení kontaktů. Pokud to lze provést, mělo by se maximálně využívat prostředků telemedicíny a vzdálené komunikace.

Jsou preferovány čistě perorální režimy, zejména u starších a křehkých pacientů se standardně rizikovým onemocněním. Na základě pacientova individuálního rizika a odpovědi na léčbu má být zvážena deintenzifikace režimů se snížením frekvence podání bortezomibu, karfilzomibu a daratumumabu a s minimalizací dávky dexametazonu.

Zahájení léčby se rozhodně nemá oddalovat u nemocných s MM s terminálním orgánovým selháním, akutními stavy (komprese míchy, akutní renální selhání) či agresivním relapsem.

ASCT (a rozhodně alogenní Tx) u pacientů se standardním rizikem má být oddálena, při prodloužení indukce na 6–8 cyklů. Upřednostňuje se perorální udržovací léčba.

Pacienti s biochemickým relapsem mají být pečlivě sledováni. U ostatních jedinců jsou opět preferovány perorální či deintenzifikované režimy, dokud je zachována dostatečná odpověď.

A reálná praxe?

Přístup k nemocným s MM v době covidové je velmi individuální, je potřeba přihlížet k epidemickému riziku, k rizikovosti myelomu, ale i přání pacienta. Z debaty expertního panelu vyplynulo, že odborníci v podstatě přistupují k opatřením, která jsou uvedena ve zmíněném algoritmu. Shodli se také, že jediným východiskem z pandemie je rychlé dosažení vysoké proočkovanosti (alespoň 80 %) a do budoucna schopnost rychlé modifikace vakcín s ohledem na příchozí mutace. U nemocných, kteří nevyvinuli imunitní odpověď na vakcinaci, je možností podání monoklonálních protilátek, a to co nejdříve od stanovení diagnózy COVID-19.

Redakčně zpracováno podle diskuse panelu expertů, kterou v rámci CMG Workshopu 2021 vedl:
doc. MUDr. Jakub Radocha, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové