Dostupnost a organizace léčby mnohočetného myelomu I.

Léčba mnohočetného myelomu zaznamenala v posledních letech mimořádné úspěchy – v celé onkologii bezpochyby největší. Ve financování centrové péče však systém v ČR selhává a léčba mnohočetného myelomu je toho prvním, nikoli však jediným důkazem. To je stručný závěr semináře pořádaného 13. prosince 2016 Výborem pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR pod záštitou svého předsedy prof. MUDr. Rostislava Vyzuly, CSc. Postupně vám nabídneme výběr ze 4 klíčových přednášek, které v programu zazněly.

Jako první se prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava, předseda České myelomové skupiny (CMG), zamyslel nad pokroky v léčbě mnohočetného myelomu (MM) a nad tím, co znamenaly – a hlavně co znamenat teprve budou – pro systém úhrady zdravotní péče.

Připomněl tři historické milníky v léčbě tohoto vysoce heterogenního onemocnění:

• zavedení kortikoidů alkeranu, melfalanu a dexametazonu do klinické praxe – stalo se tak již před 40 lety, přesto jsou užívány dodnes, v porovnání s moderní léčbou s minimálními náklady,
• autologní transplantace kostní dřeně (ASCT) na přelomu tisíciletí – tehdy se jevila být nákladnou, dnes odpovídá cca ceně 2 cyklů moderních léků, tzn. že je to léčba nákladově efektivní a stále velmi účinná (medián OS od diagnózy 39,8 měsíce bez ASCT vs. 92,4 měsíce s ASCT v kterékoli linii léčby),
• registrace bortezomibu a lenalidomidu – zmíněné léky mají největší podíl na tom, že léčba MM zaznamenala napříč onkologií největší pokrok v prodloužení jak doby celkového přežití, tak i doby do progrese onemocnění.

Primoterapie – cílem je úplné vyléčení každého, u něhož to lze

Jak zdůraznil R. Hájek, podle aktuálních dat je MM za určitých okolností vyléčitelným onemocněním – byť tomu stále nevěří i mnoho lékařů. Někteří nemocní dosáhnou již po první, dostatečně intenzivní linii léčby kompletní remise svého onemocnění trvající déle než 10 let. „Tito pacienti s velkou pravděpodobností zemřou na něco jiného než v důsledku mnohočetného myelomu, a navíc nebudou nikdy v budoucnu potřebovat jeho další nákladnou léčbu,“ zdůraznil R. Hájek.

V roce 2000 činila míra dosažení 10letého OS 5 %, v roce 2010 již 10 %. Podle R. Hájka je reálným cílem – při zahrnutí všech dostupných i přicházejících léků – dosažení stavu, kdy se 10 a více let v remisi bude dožívat 30–40 % pacientů.

Léčba relapsů – s každým novým lékem desítky měsíců života navíc

„Úspěšná může být jen taková léčba, k níž je pacient senzitivní,“ zdůraznil R. Hájek s tím, že i když nejsou v terapii MM dosud známy biomarkery predikující léčebnou odpověď, lze při spektru imunomodulačních léků a inhibitorů proteazomu, které již prošly, anebo procházejí registračním procesem, najít pro každého nemocného takovou kombinaci, na niž bude reagovat.

„V roce 2000, kdy bylo k léčbě senzitivních jen 25 % ze všech pacientů v relapsu, činil medián PFS 12 měsíců. V roce 2010, kdy již byl k dispozici lenalidomid, bylo senzitivních 50 % nemocných v relapsu a medián PFS dosahoval 18 měsíců. Pokud bychom měli v budoucnu k dispozici všechny léky, které již vstupují do registračních řízení, dosáhli bychom počtu 90 % senzitivních pacientů a PFS pak může být delší než 30 měsíců,“ zdůraznil R. Hájek. Svá slova dokumentoval výsledky dosaženými s daratumabem v monoterapii (Usmani et al.; Blood 2016) – nemocní, kteří dosáhli kompletní léčebné odpovědi, měli medián PFS > 30 měsíců, ti s minimální odpovědí nebo stabilním onemocněním 19 měsíců a ti s progresivním onemocněním jen 3,7 měsíce.

O účinnosti léčby relapsů moderními léky svědčí i tuzemská klinická data z Registru monoklonálních gamapatií:

• medián OS od diagnózy MM činil před dostupností moderních imunomodulačních léků a inhibitorů proteazomu (lenalidomidu, bortezomibu, thalidomidu, karfilzomibu, pomalidomidu, ixazomibu či daratumumabu v kterékoli léčebné linii pacienta) 15,5 měsíce, po zavedení těchto léků 55 měsíců,
• léčba lenalidomidem po relapsu: medián OS od zahájení léčby 41 měsíců při částečné nebo ještě lepší odpovědi, 22,5 měsíce při alespoň minimální odpovědi/stabilním onemocnění a 11,6 měsíce při progresi,
• léčba karfilzomibem po relapsu: medián OS od zahájení léčby dosud nedosažen ani při částečné nebo ještě lepší odpovědi (zatím > 36 měsíců), ani při alespoň minimální odpovědi/stabilním onemocnění a 16,8 měsíce při progresi,
• léčba pomalidomidem po relapsu: medián OS od zahájení léčby 20,1 měsíce při částečné nebo ještě lepší odpovědi, 9,7 měsíce při alespoň minimální odpovědi/stabilním onemocnění a 13 měsíců při progresi.

„Léčba po prvním, druhém a třetím relapsu mnohočetného myelomu souhrnně představuje již dnes přínos v podobě 60 měsíců celkového přežití. Pokud budou k dispozici další 3–4 účinné léky, může to být dalších 5 let života navíc. Naprostá většina mladších pacientů bude žít déle než 10 let stejně jako minimálně třetina starších pacientů,“ zdůraznil R. Hájek.

Budoucnost patří trojkombinacím – pokud je systém zaplatí

MM je vysoce heterogenní onemocnění, v jehož léčbě je monoterapie jen málo účinná. Zatímco vrcholem současných (i úhradových) možností jsou dvojkombinace, výsledky nejméně sedmi randomizovaných studií s 5 novými přípravky podporují jednoznačně trojkombinační režimy:

• IFM2005-04: přidání thalidomidu ke kombinaci bortezomibu s dexametazonem (tzv. režim VTd vs. Vd), medián PFS 18,3 vs. 13,6 měsíce.
• ASPIRE: přidání karfilzomibu ke kombinaci lenalidomidu s dexametazonem (KRd vs. Rd), medián PFS 26,3 vs. 17,6 měsíce.
• ELOQUENT-2: přidání elotuzumabu ke kombinaci lenalidomidu s dexametazonem (ERd vs. Rd), medián PFS 19,4 vs. 14,9 měsíce.
• TOURMALINE MM1 – přidání ixazomibu ke kombinaci lenalidomidu s dexametazonem (IRd vs. Rd), medián PFS 20,6 vs. 14,7 měsíce.
• POLLUX – přidání daratumumabu ke kombinaci lenalidomidu s dexametazonem (DRd vs. Rd), medián nedosažen (směřuje za 30 měsíců) vs. 18,4 měsíce.
• CASTOR: přidání daratumumabu ke kombinaci bortezomibu s dexametazonem (DVd vs. Vd), medián PFS nedosažen (směřuje za 20 měsíců) vs. 7,2 měsíce.
• PANORAMA-1: přidání panobinostatu ke kombinaci bortezomibu s dexametazonem (PVd vs. Vd), medián PFS 12 vs. 8,1 měsíce.

„Od dvojkombinací směřujeme ke trojkombinacím, od měsíčních nákladů 120 000 Kč k měsíčním nákladům nad 200 000–250 000 Kč, pokud je v režimu základem lenalidomid. Cílem je najít pro každého pacienta – minimálně pro 90 % případů – režim s takovým lékem, vůči němuž je senzitivní. Jakmile se to podaří, znamená to vždy 2–3násobně delší dobu do progrese a 4–5 let života navíc, pokud budou k dispozici nové léky,“ uzavřel své vystoupení v poslanecké sněmovně R. Hájek.

(red)