Když je cílem iCR aneb kam se v ČR posouvá léčba mnohočetného myelomu

Zhruba do roku 2000 byly k dispozici čtyři základní léčebné modality mnohočetného myelomu – melfalan, prednison, autologní transplantace či vysoce dávkovaný dexamethason –, medián celkového přežití se pohyboval okolo 30 měsíců a 5 let se dožívala asi třetina nemocných. Jak v průběhu XV. workshopu mnohočetný myelom v Mikulově přednesla MUDr. Alexandra Jungová z Hematologicko-onkologického oddělení LF UK a FN Plzeň, od té doby je však dostupných více než deset dalších terapeutických možností a šanci na pětileté přežití má dnes zhruba polovina pacientů, na desetileté pak čtvrtina. Cílem všech léčebných postupů je dosažení imunofenotypické kompletní remise (iCR) – tedy úrovně ≤ 10^-4 nádorových buněk detekovaných pomocí multiparametrické průtokové cytometrie. Zásadou je nepoužívat monoterapii, ale minimálně dvoj- a nejlépe trojkombinaci (zvlášť u rizikových jedinců), a řídit se při indikaci aktuální legislativou SÚKL. Stěžejními parametry jsou věk a celkový stav nemocného, hodnoty krevního obrazu a renálních testů.

V roce 2007 u nás byly v režimu „junior“ k dispozici pro indukční léčbu klasické protokoly s thalidomidem (CTD), bortezomibem (CVD) či adriamycinem (CAD) a dále pacient podstoupil 1–2 autologní transplantace s vysoce dávkovaným melfalanem. Pokud došlo k relapsu, indikována byla kombinace s thalidomidem (CTD), bortezomibem (CVD, VMP) či lenalidomidem (RD, RAD). V současnosti uvedený algoritmus doznal změn. Pro indukci je indikována kombinace bortezomibu + thalidomidu + dexamethazonu (VTD) či bortezomibu + dexamethazonu + doxorubicinu (BDD), následná autologní transplantace se stejným protokolem zůstává, změnila se však další terapie. V ideálním případě je využita konsolidační léčba stejnou kombinací z indukce, nebo mírně obměněnou, následovaná udržovací léčbou lenalidomidem či thalidomidem.

Co se týká bortezomibu, v roce 2007 byl sice dostupný pro indukci, podle legislativy SÚKL však jen u netransplantabilních pacientů. U transplantabilních pouze v případě relapsu, bez specifikace kombinace i délky léčby (u různých pojišťoven různé). Aktuálně lze bortezombib použít v indukci také u transplantabilních jedinců, a to v kombinaci s dexamethazonem či thalidomidem + dexamethazonem, kdy je povoleno maximálně 24 aplikací, nebo u pacientů s renálním selháním v režimu BDD, kdy je povoleno maximálně 12 aplikací. U netransplantabilních nemocných je indikován protokol VMP, ovšem s limitem progrese nebo 52 aplikací. Nejproblematičtější je pak využití bortezomibu u pacientů v relapsu, neboť existuje možnost jeho podávání pouze v monoterapii či v kombinaci s dexamethasonem – do progrese nebo maximálně 44 aplikací.

Z indukčních režimů „junior“ je tedy za standardní považován VTD, u pacientů s renálním selháním může být podán BDD (maximálně 3 cykly!) a u jedinců v horším biologickém stavu CTD. Protokol CVD lze využít pouze na paragraf 16 a protokol RD jen u osob s preexistující neuropatií, nutné je schválení revizním lékařem. Následná autologní transplantace má v léčbě mnohočetného myelomu své významné a nezastupitelné postavení, protože co do celkového přežití i přežití bez progrese stále signifikantně přesahuje všechny udržovací kombinované režimy včetně těch s lenalidomidem. Především u rizikových nemocných je pak preferována „double“ autologní transplantace, která je oproti „single“ asociována s více než dvojnásobným přežíváním.

V případě relapsu onemocnění je u mladých pacientů standardním protokolem RD, přičemž je možno do kombinace přidat třetí lék (cyklofosfamid, ixazomid aj.), s výjimkou melfalanu, a to z důvodu rizika sekundárních malignit. Režim bortezomib + dexamethazon lze podat pouze na paragraf 16. U pacientů v horším biologickém stavu nebo s extramedulárním postižením je možno zvážit kombinaci CTD s přihlédnutím k vysokému riziku toxicity.

Pokud jde o lenalidomid, v roce 2007 byl podle legislativy SÚKL dostupný jen u nemocných v relapsu, a to v kombinaci s dexamethazonem a s danými omezeními. V současnosti ho lze použít i v jiné kombinaci a je povolena léčba až do progrese nebo nepřijatelné toxicity.

A jak se bude léčba mnohočetného myelomu vyvíjet do budoucna? Pravděpodobně ideální by bylo, kdyby např. v roce 2020 byl pro indukci k dispozici protokol karfilzomib + lenalidomid + dexamethazon (KRD), pro některé pacienty patrně i daratumumab, následovala by autologní transplantace tandemově a udržovací podávání lenalidomidu. Většina nemocných by přitom dosáhla iCR.

(red)