Lze dosáhnout stejného prospěchu jako napoprvé? Ano!

Jak funguje trojkombinační léčba mnohočetného myelomu založená na inhibici proteazomu v praxi, to přímou linkou mezi Kolínem nad Rýnem a Mikulovem během on-line telemostu prezentoval účastníkům XV. národního wokshopu mnohočetný myelom v Mikulově prof. Christof Scheid z Klinik für Innere Medizin, Uniklinik Köln, SRN.

Představil kazuistiku 64letého muže s mnohočetným myelomem diagnostikovaným v listopadu 2013s příznaky CRAB – vícečetnými kostními lézemi a anémií. S výjimkou hypertenze nebyly u pacienta přítomny žádné klinicky významné komorbidity.

Nemocný byl hodnocen jako vhodný k autologní transplantaci. Po 3 cyklech bortezomibu s cyklofosfamidem a dexamethazonem dosáhl částečné remise onemocnění. Následovala mobilizace cyklofosfamidem, poté vysokodávkovaný melfalan a autologní transplantace v březnu 2014. Výsledek hodnocen jako velmi dobrá parciální odpověď VGPR, nenásledovala žádná udržovací léčba.

V lednu 2016 relaps s vyšší koncentrací IgG a novými kostními lézemi. Toho času 66letý pacient se kromě již zmíněné hypertenze léčí i pro fibrilaci síní. Užívá perorální antikoagulancia, diuretika a betablokátory.

Jak dál po bortezomibu?

Během předchozí léčby dosáhl nemocný 27 měsíců doby PFS. Byl exponován bortezomibu, k němuž není refrakterní, a nebyl exponován žádnému z IMIDs. Ch. Scheid proto připomněl, že u daného pacienta po relapsu by připadala v úvahu:

• opětovná léčba bortezomibem s dexamethazonem – očekávaná doba PFS 8,7 měsíce (Moreau, Leukemia 2016), nebo
• lenalidomid s dexamethazonem – očekávaná doba PFS 17,6 měsíce (Stewart, NEJM 2015,).

Otázka zní, zda je v dané situaci možno pro pacienta něco udělat lépe a zda je možno poskytnout mu obdobné prodloužení doby PFS jako v 1. linii léčby.

Odpověď nabízejí výsledky analýz studie ASPIRE, která ověřila účinnost podávání trojkombinace proteazomového inhibitoru karfilzomibu s lenalidomidem a dexamethazonem (režim KRd) oproti lenalidomidu s dexamethazonem samotným (režim Rd).

Režim KRd ovlivnil délku PFS oproti Rd statisticky významně bez ohledu na počet předchozích linií:

• po 1 předchozí linii medián PFS 29,6 vs. 17,6 měsíce, HR 0,69, p = 0,008,
• po 2 a více předchozích liniích 25,8 vs. 16,7 měsíce, HR 0,59, p = 0,002.

U pacienta z prezentované kazuistiky bylo tedy v souladu s výsledky studie ASPIRE (a podle schválení EMA v listopadu 2015) zahájeno podávání karfilzomibu s lenalidomidem a dexamethazonem. Dávka karfilzomibu činila 20 mg/m² v prvním týdnu, poté 27 mg/m².

Jak dál v managementu nežádoucích účinků?

Ve druhém týdnu druhého cyklu pacient udává tíseň na hrudi a obtíže s dýcháním. Je naměřen zvýšený krevní tlak 160/100 mm Hg, saturace kyslíkem je normální, ultrazvukový i rentgenový nález hrudníku rovněž v normě stejně jako koncentrace srdečních enzymů. Na EKG potvrzena fibrilace síní.

Známé nežádoucí účinky léčby karfilzomibem popsané Stewartem et al. v NEJM 2015 udávají dušnost a hypertenzi. Výskyt dušnosti (jakékoli/stupně 3 a více) činil ve zmíněné publikaci s karfilzomibem 19,4 %/2,8 % vs. 14,9 %/1,8 % v kontrolním rameni. Pro výskyt hypertenze Stewart et al. ve stejném pořadí uvádějí 14,3 %/4,3 % vs. 6,9 %/1,8 %.

Po přidání antihypertenzní léčby u nemocného došlo ke zlepšení symptomů a po třech týdnech byl, tak jak bylo plánováno, propuštěn domů. V současné době 14 měsíců od léčby KRd setrvává ve velmi dobré parciální odpovědi VGPR.

Nový standard léčby po relapsu

U pacientů s relabujícím mnohočetným myelomem přináší trojkombinace karfilzomibu s lenalidomidem a dexamethazonem více než dvouleté PFS. Delší terapie KRd je oproti Rd spojena vždy s vyšší mírou dosažení CR (více než 30 % po dvou letech). Vyšší nárůst počtu CR a lepších v čase – KRd vs. Rd.

V prvních 15 měsících je nárůst nejmarkantnější – od 3,1 vs. 0,8 % po 3 měsících po 27,3 % vs. 7,2 % po 15 měsících. Poté je efekt setrvalý – od 28,6 vs. 7,7 % po 18 měsících po 31,9 vs. 9,3 % po 30 měsících.

Pokud jde o prevenci a management nežádoucích účinků, dobře kontrolována by měla být především hypertenze, aby se předešlo kardiovaskulárním příhodám, zejména u nemocných starších 75 let.

Závěrem Ch. Scheid konstatoval, že v Německu je režim KRd v současnosti již novým standardem péče o nemocné, kteří jsou vhodní pro režim Rd.

(red)