Tandemové transplantace: ANO, či NE?

Ještě jednou se vracíme ke sdělení, které v průběhu tradičního odborného setkání hematologů v Ostravě (9.–10. března) přednesl prof. Roman Hájek, přednosta Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava. Připomněl v něm další novinky z loňského výročního kongresu ASH v San Diegu, které se zatím na našich stránkách neobjevily.

INDUKČNÍ A KONSOLIDAČNÍ REŽIMY

Režim IRd (ixazomib + lenalidomid + dexametazon)

Moreau et al. prezentovali v průběhu  2016 výsledky studie fáze II s režimem IRd u 42 pacientů s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem. Po indukci (3 cykly IRd) následovala autologní transplantace hematopoetických buněk, 2 měsíce po ní zahájena konsolidace režimem IRd2 (2 + 6 cyklů) a měsíc po jejím absolvování udržovací léčba ixazomibem v monoterapii.

Kompletní remise dosáhlo po indukci 12 %, po transplantaci 38 % a po konsolidaci 44 % pacientů. Z hlediska hloubky remise se tedy nejedná – v porovnání s dalšími režimy – o zcela optimální výsledek.

Bezpečnostní profil režimu IRd byl příznivý – z nehematologických nežádoucích účinků stupně 2 a 3 byly dokumentovány infekce (8 případů), bolesti břicha (2), fibrilace síní (1), trombóza (1) a DRESS syndrom (1). Nebyly zaznamenány renální, hepatální či kardiální toxicita ani závažné periferní neuropatie.

Režim KRd (karfilzomib + lenalidomid + dexametazon)

Klinická studie fáze II IFM prezentovaná Muriellem et al. zařadila 46 nově diagnostikovaných pacientů s MM a měla podobný design jako ta předchozí: indukce (4 cykly KRd), autologní transplantace, konsolidace (4 cykly KRd) a roční udržovací léčba lenalidomidem.

Kompletní odpovědi a ještě hlubší, tzv. striktní kompletní odpovědi dosáhlo dohromady po indukci 25,5 %, po transplantaci 45 % a po konsolidaci 69 % pacientů – z nich u 89 % průtokovou cytometrií potvrzena negativita minimální reziduální choroby (MRD).

Z hlediska bezpečnosti se ve studii potvrdilo již známé riziko určité kardiotoxicity karfilzomibu (2× srdeční selhání, 2× embolie, 3× trombóza navzdory adekvátní antitrombotické profylaxi a 1× bradykardie), které by ale zejména u mladších pacientů nemělo představovat závažnější problém.

Režim KTd (karfilzomib + thalidomid + dexametazon)

Kombinace s lenalidomidem je ekonomicky nákladná (v přepočtu na tuzemské podmínky měsíčně 200 000–250 000 Kč), proto se ke karfilzomibu hledá event. levnější partner. Studie Carthadex ověřila, zda by jím mohl být thalidomid. Zařadila 111 nově diagnostikovaných pacientů, design byl opět podobný jako výše – indukce (4 cykly KTd), mobilizace, transplantace, konsolidace (4 cykly KTd).

Kompletní odpovědi dosáhlo po indukci 20 %, po transplantaci 34 % a po konsolidaci 71 % pacientů. Z hlediska hloubky odpovědi se tedy ukázal být thalidomid v kombinaci stejně potentní jako lenalidomid.

Účinnost režimuvKTd se nelišila mezi pacienty se standardním a vysokým rizikem – dosažení 30měsíční doby přežití bez progrese onemocnění (PFS) 79 vs. 62 % a 30měsíčního celkového přežití (OS) 91 vs. 90 %.

Během léčby nebyl dokumentován žádný případ hematologické toxicity stupně 3 a 4. Pacienti udávali dýchací potíže (15 %), gastrointestinální toxicitu (13 %) a kožní toxicitu (10 %). Z kardiálních nežádoucích účinků byly dokumentovány 2 případy srdečního selhání, 2 případy hypertenze a jednou bolesti na hrudi.

KONTROVERZE: TANDEMOVÉ AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE

Má v éře nových léků tandemová transplantace ještě místo? Na to v San Diegu snažily odpovědět dvě klinické studie – bohužel každá s jiným výsledkem.

ANO autologním transplantacím

Studie EMN02/HO95 MM Trial zařadila nemocné s indukcí na bázi bortezomibu a porovnávala jejich medián PFS po prosté (45 měsíců) nebo tandemové (medián PFS dosud nedosažen) autologní transplantaci hematopoetických buněk. Rovněž míra dosažení 3letého PFS vyšla statisticky významně ve prospěch tandemové transplantace – 60 vs. 73 %.

Autoři studie tedy uzavřeli, že minimálně ve studovaných podmínkách (tzn. po indukční terapii založené na bortezomibu) přináší tandemová transplantace nově diagnostikovaným a léčeným pacientů vyšší prospěch, a to i těm s přítomností faktorů spojených s horší prognózou.

NE autologním transplantacím

Studie StaMINA randomizovala 758 nemocných buď k autologní transplantaci s konsolidací bortezomib + lenalidomid + dexametazon (ACM), nebo k tandemové transplantaci (TAM), nebo k prosté transplantaci (AM) – ve všech případech, jak zkratky napovídají, následovala udržovací léčba (Maintenence) lenalidomidem.

Pravděpodobnost dosažení 38měsíčního PFS (primární cíl) činila 57 % u ACM, 56 % u TAM a 52 % u AM, pravděpodobnost 38měsíčního OS 86 % u ACM, 82 % u TAM a 83 % u AM.

Závěry autorů této největší randomizované severoamerické transplantační studie u mnohočetného myelomu tedy zní, že PFS i OS byly u prosté i tandemové konsolidace srovnatelné a nesvědčí pro vyšší přínos transplantací tandemových.

… a pravda bude asi někde uprostřed

R. Hájek informaci doplnil komentářem, že tandemová transplantace je kontroverzní téma, které si zasluhuje další výzkum: „Možná by do budoucna nemusela být cestou – pokud ovšem bude i v ČR možné poskytnout nemocným s mnohočetným myelomem za prvé dobrou indukční a konsolidační léčbu s revlimidem, bortezomibem nebo karfilzomibem a za druhé udržovací léčbu lenalidomidem – lékem, který doslova mění pravidla hry.

Dokud je však pro české pacienty k dispozici jen hrazená indukce a transplantace, pak ta tandemová je nástrojem, jak se alespoň přiblížit výsledkům, jakých dosahují robustně léčení pacienti v USA s konsolidací a udržovací léčbou, kterou si v ČR zatím nemůžeme dovolit.“

(red)