Kvalita života – priorita v péči o pacienty s maligním melanomem

Kvalita života je velmi subjektivní parametr a podílí se na ní mnoho faktorů. Její hodnocení u onkologických pacientů je poměrně obtížné. Snadněji se tak činí v průběhu času u jednoho nemocného; její porovnávání mezi více osobami či dokonce v rámci různých populací léčených může být zavádějící. Aspekty, které kvalitu života pacientů s nádorem ovlivňují, jsou velmi různorodé. Jde o faktory související s léčbou – modalita a zátěž spojená s jejím způsobem užívání, krátkodobá a dlouhodobá účinnost, nežádoucí účinky a finanční zátěž. Zásadní roli pak samozřejmě hraje stupeň fyzické a psychické pohody, závažnost symptomů choroby a vztahy s blízkými v rodině a s přáteli (Mamoor M et al., J Immunother Cancer 2020).

I tak zdánlivě nevýznamné rozhodnutí, jako je výběr mezi perorální cílenou terapií a intravenózní formou léčby, může u některých pacientů s melanomem hrát zcela zásadní roli. Je třeba myslet na to, že léčení jedinci mohou nakonec užívat hrst tablet denně, většinou v přesně danou dobu, někdy je nutné brát ohled na příjem potravy, a to může být pro některé velká psychická zátěž. Navíc se také může při opomenuté dávce objevit úzkost z toho, zda to nemůže negativně ovlivnit výsledky léčby. Intravenózní imunoterapie s sebou tyto starosti nenese, ale zase je třeba každé 2–4 týdny, v závislosti na podané látce, strávit poměrně dlouhou dobu v nemocnici na infuzním křesle. Při výběru způsobu léčby je potřeba zohlednit přání a preference nemocných, každému totiž může vyhovovat něco jiného.

Balanc mezi účinností a bezpečností? Ano, ale…

Přístup bude odlišný také podle stadia onemocnění pacienta, jak vysvětluje C. Robert: „V případě adjuvantní léčby cílíme na riziko rekurence choroby a budeme velmi pečlivě vyvažovat její přínos s případnou toxicitou. Metastatické stadium melanomu je potenciálně fatální, a nežádoucích účinků léčby se tedy budeme bát méně, není totiž v podstatě jiná možnost než jít tvrdě za efektivitou.“ Zatímco adjuvantní cílená léčba i imunoterapie je časově omezená jedním rokem (pokud nedojde k progresi nebo nezvládnutelné toxicitě), metastatický melanom se léčí dlouhodobě – tedy do progrese choroby či neúnosné toxicity. Jak vysvětluje C. Robert, zvláště u adjuvantní léčby je třeba myslet na charakter nežádoucích účinků jednotlivých modalit: „Zatímco toxicita cílené léčby je omezená pouze na dobu podávání, a tedy vymizí s jejím ukončením, může mít imunoterapie, i když velmi vzácně, trvalé nežádoucí účinky.“ (Teston AAE et al., Cancer 2020).

Případné nežádoucí účinky mohou jednotliví pacienti snášet rozdílně, a to i v případě, že jde o toxicitu stejného charakteru a závažnosti. Velký vliv na to totiž má efekt terapie a nádorová odpověď. Nemocný se zmenšujícími se metastázami bude příznaky toxicity snášet lépe a jeho kvalita života bude vyšší než u pacienta, u kterého léčba nezabrala, a navíc přinesla nepříjemné nežádoucí účinky (Sibeoni J et al., BMC Cancer 2018).

Jak je vidět, sledování kvality života není vůbec jednoduché. Aby bylo možné získat co nejpřesnější, spolehlivá a konzistentní data, používají se standardizované dotazníky, nejčastěji EQ-5D-3L a EORTC QLQ-C30. Jsou to dvoustránkové formuláře s jednoduchými otázkami týkajícími se běžného denního života a sebeobsluhy. „Ani jeden z těchto nástrojů není dokonalý, nicméně pomáhají nám s pochopením toho, jaký vliv má onemocnění, jeho léčba a všechny ostatní související faktory na kvalitu života našich pacientů,“ vysvětluje C. Robert a dodává: „Aby se jejich výpovědní hodnota maximalizovala, neměli by lékaři své pacienty při vyplňování dotazníků nijak ovlivňovat, a co je naprosto zásadní, formuláře musejí vyplnit sami pacienti, nikdo jiný.“

Prognostická hodnota

Administrativa i čas vynaložený na sledování kvality života se mohou zdánlivě jevit jako neúměrné vypovídající hodnotě tohoto parametru. Proč tedy kvalitu života měřit? Odpověď nabízí systematické review onkologických studií publikovaných za období 2006–2018. Devět z deseti těchto studií uvádělo, že alespoň jedna z mnoha domén (například fyzické fungování, kvalita života, bolest, únava) výsledků hlášených pacientem je nezávislým prognostickým faktorem terapeutických výsledků. Celá jedna třetina těchto hodnocení pak identifikovala celkovou kvalitu života související se zdravím jako prognostický faktor pro celkové přežití (Merzynska J et al., Lancet Oncol 2019).

Pojďme se podívat na konkrétní cílenou léčbu maligního melanomu. Ve studii COMBI-AD byla porovnávána kombinace dabrafenibu s trametinibem (D+T) oproti placebu v adjuvantním podání. Pětileté přežití bez relapsu dosáhlo u aktivního ramene 52 %, respektive 36 % u placeba, a riziko relapsu bylo sníženo téměř o polovinu (HR 0,51; 95% CI, 0,42–0,61). Benefit je zachován i v dlouhodobém horizontu, a to napříč všemi podskupinami pacientů (Hauschild A et al., ASCO 2020).

Stejná kombinace byla hodnocena i u pacientů s metastatickým melanomem. Studie COMBI-v porovnávala léčbu D+T vs. vemurafenib. Jeden rok přežívalo 72 % nemocných s léčbou D+T, zatímco s vemurafenibem to bylo 65 % (Robert C et al., N Engl J Med 2015). V klinickém hodnocení COMBI-d se stejná kombinace porovnávala s léčbou dabrafenibem a placebem. Tři roky přežívalo 44 % a 32 % ve prospěch dvojkombinace (HR 0,75; 95% CI, 0,58–0,96) (Jong GV et al., Ann Oncol 2017).

Účinná léčba při zachované kvalitě života

„Není pochyb, že kombinovaná léčba dabrafenibem spolu s trametinibem významně prodlužuje přežívání bez progrese i celkové přežívání našich pacientů s metastatickým nebo vysoce rizikovým relabujícím maligním melanomem,“ komentuje výsledky C. Robert, a jak to vypadá z pohledu kvality života, dodává vzápětí: „V adjuvantním podání vidíme jasný benefit kombinované léčby. Zatímco bylo významně prodlouženo celkové přežití, nebyl zaznamenán žádný negativní účinek na kvalitu života. Jinými slovy, pacienti s aktivní léčbou měli stejně kvalitní život jako ti bez léčby, ale významně delší.“

Podobně pozitivní výsledky přinesla studie COMBI-v u pacientů s metastatickým onemocněním, u kterých kombinovaná terapie D+T vedla k významnému zlepšení kvality života a zmírnění bolesti oproti vemurafenibu (Grob JJ et al., Lancet Oncol 2015).

Kvalita života pacientů je kritickým parametrem, který by lékaři rozhodně měli sledovat, přestože to pro ně někdy může znamenat určitou administrativní zátěž navíc. Celé téma uzavírá C. Robert následovně: „Mělo by být naším hlavním cílem, aby si pacienti nevedli dobře pouze stran přežití bez progrese, ale aby také měli kvalitní život a cítili se dobře.“

(red)