Ambroxol – osvědčené mukolytikum s protizánětlivými účinky

Téměř 80 % případů respiračních infekcí je vyvoláno virovým agens, pouze přibližně pětinu zbývajících případů představují bakteriální infekce. Není třeba připomínat, že nejčastějším symptomem akutní respirační infekce bývá bolest v krku, nosní sekrece, obstrukce a především kašel. Proto jsou významnou součástí symptomatické léčby respiračních infekcí antitusika, mukolytika a expektorancia. Jedním z nejčastěji používaných mukolytik je ambroxol hydrochlorid, který byl uveden do léčebné praxe téměř před 40 lety, a v současnosti představuje mezi mukolytiky zlatý standard. Jde o metabolit bromhexinu s delším biologickým poločasem a také komplexními nemukolytickými účinky. Jeho příznivý účinnostně-bezpečnostní profil dokládá nejenom bohatá klinická zkušenost (do klinické praxe byl uveden již v 60. letech 20. století), ale také závěry klinických studií.

Mezi ostatními přípravky se ambroxol osvědčil pro svou dobrou snášenlivost a výrazný průnik do plic, při němž se dosahuje 16krát vyšších koncentrací v plicích než krvi.

Mukolytikum s protizánětlivými účinky

Ambroxol působí mukolyticky a sekretomotoricky, jeho hlavní význam spočívá ve stimulaci surfaktantu uvolňovaného pneumocyty typu 2, který usnadňuje odstraňování hlenových plaků ulpívajících na bronchiální sliznici a stimuluje činnost řasinek, což vede ke zlepšení slizničního transportu (zlepšení mukociliární clearance). Surfaktant nejen zvyšuje ciliární frekvenci a usnadňuje transport hlenu, ale považuje se i za významný faktor obrany proti některým virovým infekcím, například chřipkovému viru A.

Ambroxol má i několik nemukoaktivních funkcí, mezi něž patří především protizánětlivý účinek, neboť aktivuje makrofágy a fagocytární funkce, zvyšuje aktivitu řasinkového epitelu i enzymů rozkládajících mukopolysacharidy, zvyšuje koncentraci IgA v bronchiálním sekretu a snižuje bronchiální hyperreaktivitu. Má prokázán antioxidační účinek, významný pro ochranu dýchacích cest.

Mechanismů tohoto účinku je několik. Ambroxol například působí proti peroxidaci lipidů a chrání tak respirační sliznici před oxidativním stresem způsobeným zplodinami tabákového kouře a volnými radikály vzniklými aktivitou zánětlivých buněk, například neutrofilů a alveolárních makrofágů. Ambroxol dále (na rozdíl od svého prekurzoru bromhexinu) inhibuje produkci superoxidového aniontu a snižuje uvolňování elastázy a myeloperoxidázy aktivovanými neutrofily a snižuje tím histotoxicitu těchto buněk. Dalším specifickým účinkem ambroxolu, kterým ochraňuje plicní tkáň, je blokování (neutrofily zprostředkované) inaktivace alfa-1 antitrypsinu.

S antioxidativním působením je spojeno i protizánětlivé působení ambroxolu, respektive interference s aktivitou prozánětlivých buněk a redukce syntézy prozánětlivých cytokinů. Dále ambroxol snižuje hypersenzitivitu dýchacích cest například tlumením uvolňování histaminu z žírných buněk a monocytů uložených v plicní tkáni, tedy procesu přispívajícímu k bronchokonstrikci.

Ambroxol navíc při souběžné antibiotické terapii zvyšuje koncentraci některých antibiotik (ampicilin, erytromycin, cefalosporiny, doxycyklin) v bronchopulmonálním sekretu i ve sputu i zlepšuje jejich průnik do plicní tkáně, čímž zvyšuje účinnost antibiotické léčby, a rovněž má prokázán i lokální anestetický účinek.

Působení u virových infekcí

Kromě výše uvedených efektů disponuje ambroxol také daty o určitém antivirovém působení. V experimentu u myší významně potlačoval množení viru chřipky A, čímž vedl k prodloužení délky života infikovaných zvířat.

V jiné práci in vitro potlačoval infekci způsobenou rinovirem RV14 snížením replikace RNA viru v kulturách lidských tracheálních epiteliálních buněk a inhibicí exprese adhezivních molekul ICAM-1, které až 90 % sérotypů rinovirů využívá jako receptor na povrchu lidských epiteliálních buněk v horních cestách dýchacích.

V poslední době se v souvislosti s COVID-19 testuje také antivirový účinek ambroxolu. Odborníci z College of Pharmacy and Health Sciences v texaském Houstonu například hodnotili inhibici vazby viru SARS-CoV-2 na ACE2 receptory buněk respiračního epitelu. Tato vazba je klíčová pro proniknutí virových částic pandemického koronaviru do buňky hostitele. Autoři této práce prokázali, že ambroxol je účinným modulátorem klíčové interakce mezi doménou vázající receptor (RBD) spike proteinu viru SARS-CoV-2 a lidským ACE2 receptorem. Kroměe toho také zjistili, že v mikromolárních koncentracích ambroxol inhiboval cytopatický účinek vyvolaný infekcí virem SARS-CoV-2.

Kdy ambroxol doporučit nemocnému?

Indikací ambroxolu je symptomatická sekretolytická léčba akutních i chronických onemocnění respiračního ústrojí, spojených s poruchou tvorby a transportu hlenu.

Existují také důkazy, že podávání ambroxolu snižuje četnost exacerbací u pacientů s chronickou mukopurulentní bronchitidou nebo u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). V novějších klinických studiích bylo například prokázáno, že u pacientů s CHOPN vedla dlouhodobá šestiměsíční léčba ambroxolem s prodlouženým účinkem v dávce 75 mg 1× denně k významnému snížení exacerbací, které bylo zjevné již po dvou měsících léčby. Příznaky CHOPN byly ve srovnání s placebem přítomny podstatně méně dní a byl u nich snížen počet dní, během nichž pacienti užívali antibiotika.

Jde o bezpečné, dobře tolerované léčivo. Jeho účinnost a bezpečnost byla potvrzena ve více než stovce klinických studií (observačních i randomizovaných, dvojitě zaslepených) s více než 15 000 pacienty v dospělém i dětském věku s různými akutními i chronickými respiračními chorobami.

Z pohledu bezpečnosti se nedoporučuje současné podání s antitusiky pro zvýšené riziko nahromadění hlenu. Lokální iritace sliznice gastrointestinálního traktu může také vést k exacerbaci vředové choroby žaludku a duodena, což je však společné pro celou skupinu mukolytik.

Z hlediska klinické praxe je významný poměrně dlouhý biologický poločas ambroxolu, který umožňuje podávání po 12 hodinách, výhodou je také široká škála aplikačních forem (perorální – sirupy, kapsle, tablety, pastilky, parenterální, inhalační, intranazální).

(red)