Bolest zad je třeba vždy vnímat v určitém kontextu

Bolesti zad představují prototyp smíšené bolesti s podílem neuropatické a nociceptivní komponenty (dominuje u nespecifické akutní bolesti zad). U bolesti trvající déle než 3–6 měsíců se navíc objevuje periferní a centrální senzitizace, která usnadňuje přechod do chronicity. Na procesu vzniku chronických bolestivých stavů se kromě zesílení a zvýšení frekvence bolestivé aferentace z periferie podílí i rozvoj imunitních, a především zánětlivých změn v nervovém systému. Ty se vyskytují téměř u každé bolesti, proto také při její léčbě dobře fungují protizánětlivé léky.

Klíčovým prvkem v patofyziologii bolestí zad je bezesporu meziobratlová ploténka – od různých typů jejích výhřezů se odvíjí i příslušná vertebroradikulární topografie. Degenerativní změny páteře vznikají opotřebováním způsobeným jak prostým stárnutím, tak sportem. Týkají se jednak meziobratlové ploténky (diskopatie může mít i genetický podklad), nebo může jít o deformující spondylózu obratlových těl, a především o intervertebrální artrózu. Patologické procesy se vyvíjejí postupně, nicméně i když degenerativní změny leckdy vypadají hrozivě, pokud je svalový korzet v pořádku, nemusejí je provázet téměř žádné příznaky.

Klasifikace vertebrogenního postižení

Nejčastějšími příčinami bolestí zad bývají radikulární syndromy na podkladě výhřezu meziobratlové ploténky a akutní lumbago. Příčinou bolestí však mohou být také těžké infekční či degenerativní onemocnění, jako jsou Bechtěrevova choroba, Reiterův syndrom či psoriatická artritida, ale také spinální stenóza, spondylolistéza, osteofyty (apozice kostní hmoty, které stabilizují degenerující segmenty), cysty, perineurální cysty, synoviální cysty či jiné abnormity páteřního kanálu.

Méně časté příčiny bolestí zad

Lokální algický nález je třeba vždy vnímat v určitém kontextu. Velmi často jsou ploténky a vertebrogenní obtíže určitým locus minoris resistentiae, a proto je vždy potřeba vertebrogenní symptomatiku chápat i v kontextu neurologickém. Iniciální nález na ploténce může totiž překrývat například počínající Parkinsonův syndrom, roztroušenou sklerózu či různé neuropatie. Je třeba myslet i na onkologické, psychosociální či psychiatrické souvislosti. Svou roli může sehrávat také kontext hormonální, protože měkké tkáně a jejich konzistence se v souvislosti s hormonálními aktivitami mění. S bolestí v zádech souvisí i antikoncepce, morfologický lokální nález rovněž ovlivňuje štítná žláza apod.

Ke vzniku vertebrogenních obtíží mohou přispívat i srůsty v břišní dutině. Překážka, která znemožňuje pístovou funkci bránice, je totiž důvodem určité posturální kompenzace a vzniku patologických sil, které se při chronickém působení mohou projevit i morfologicky. Proto také například lidé po operaci slepého střeva trpí daleko častěji výhřezem ploténky než ti, kteří ji nepodstoupili.

Jak by měla vypadat strategie léčby?

V rámci obecné strategie léčby bolesti je před indikováním farmakoterapie vždy nutné rozlišit, zda se jedná o bolest nociceptivní, či neuropatickou, aby byla zachycena případná neuropatická složka. Pro screening lze využít dotazník o bolesti PainDETECT, který je použitelný pro objektivní hodnocení léčby. Dotazník využívá mapu bolesti a jsou v něm velmi dobře rozebrány symptomy, které nemocný popisuje. Lékař díky němu může na bodové škále detekovat přítomnost neuropatické bolesti.

Následuje farmakoterapeutická rozvaha. Standardem v terapii bolesti je třístupňový lékový žebříček používání analgetik dle Světové zdravotnické organizace (WHO). Je-li bolest slabá, na numerické škále do 4, mělo by být indikováno neopioidové analgetikum. Pokud je bolest primárně silnější, anebo sílí, je vhodný slabý opioid. V případě krutých bolestí, to znamená od 7 do 10 na bodové škále, je na řadě silný opioid, který se obvykle kombinuje s neopioidním analgetikem.

K léčbě neuropatické bolesti mohou být předepisována antiepileptika neboli antineuropatika či gabapentinoidy – například gabapentin a pregabalin.

Doporučení pro praxi

Mírná bolest 1. stupně má být léčena analgetiky-antipyretiky, často bývá doporučován paracetamol. Jeho denní dávka v indikaci léčby chronické bolesti zad by měla činit 2 gramy denně, samozřejmě při zachování všech kontraindikací.

Obecně nejužívanější skupinou léčiv na jakoukoliv bolest zad jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Lze je považovat za velmi účinná analgetika, s minimálním rozvojem tolerance i při dlouhodobém podávání, bez rizika rozvoje fyzické závislosti. Maximální denní dávka „nejoblíbenějšího“ ibuprofenu je 2 400 mg, u akutních lumbag ji ovšem nemocní ve velkém překračují. Dobře snášený diklofenak je analgeticky efektivní, s výhodou IR forem, je však třeba počítat s jeho vyšším kardiovaskulárním rizikem. Naproti tomu nízké kardiovaskulární riziko má naproxen. Piroxikam vykazuje vysoké riziko gastrointestinálních komplikací a meloxikam je u bolestí zad sice účinný, ale jeho nástup je pomalejší. Nimesulid je zase Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) schválen k podávání jen na 15 dní v dávce 200 mg. Analgeticky účinný ketoprofen se vyznačuje vysokým rizikem krvácení do trávicího traktu, ale poměrně dobrou gastrointestinální tolerabilitu vykazuje aceklofenak. Oblíbený indometacin by měl být vyhrazen pro paroxysmální hemikranie, nikoliv pro chronické užívání u bolestí zad.

K řešení silných bolestí není vhodné kombinovat jednotlivá NSA mezi sebou. Mnohem lepším řešením je přidat do kombinace opioid anebo použít kombinované přípravky.

(red)