Co dnes víme o COVID-19 a kdy se dočkáme vakcíny?

Co ve stručnosti víme v září 2020 o klinickém průběhu onemocnění COVID-19? Inkubační doba dosahuje 14 dnů s mediánem 4–5 dnů. U 81 % nakažených má nemoc mírný nebo asymptomatický průběh, závažnější průběh infekce má 14 % nemocných a u 5 % pacientů má COVID-19 kriticky závažný průběh, vyžadující intenzivní péči za hospitalizace.

Hlavními příznaky jsou horečka (88 %), suchý kašel (68 %), únava (38 %) a zvýšená spavost. U nemocných se může objevit dušnost, gastrointestinální příznaky, ztráta čichu a chuti nebo lymfopenie. Mezi rizikové faktory patří věk nad 60 let (nejvyšší mortalita je ve věkové kategorii nad 70 let), pobyt v domově sociální péče nebo léčebně dlouhodobě nemocných a přítomnost chronických onemocnění.

Kdy hrozí závažný průběh COVID-19?

Zásadní pro rozvoj pandemie COVID-19 je skutečnost, že jde o zcela nový virus, se kterým se člověk ještě nikdy nepotkal, a proto v celosvětové populaci působí v imunologicky zcela naivním terénu. Individuální rozdíly v reakci organismu při infekci SARS-CoV-2 pak vyplývají z odlišné genetické výbavy, věku, komorbidit nebo imunokompetence daného jedince.

Riziko závažného průběhu narůstá v důsledku komorbidit – kardiovaskulárních (32 %), diabetes mellitus (30 %), chronické plicní nemoci, zejména CHOPN (18 %). Zvýšené riziko závažnějšího průběhu COVID-19 je dále u imunokompromitovaných nemocných (zejména hematoonkologických pacientů) a při chronickém renálním selhání. Zvláštní skupinou ve vysokém riziku jsou muži středního věku s obezitou, diabetem a hypertenzí a větší pravděpodobnost těžšího průběhu je také u osob s velkým počtem virových kopií a krátkou dobou od počátku příznaků do hospitalizace, což by u těchto nemocných mělo být signálem k úvahám o časném podání léčby.

Infekce virem SARS-CoV-2 vede zejména k postižení plic, nicméně jako u každé virové infekce může docházet k multiorgánovému postižení (srdce, kůže, krvetvorba, játra, nervový systém, ledviny), a proto je třeba monitorovat laboratorní známky poškození těchto orgánů.

Léčebná opatření u COVID-19

Asymptomatičtí pacienti by měli být izolováni v domácím prostředí, ale klíčové je poučit je, koho mají kontaktovat v případě zhoršení stavu.

Stejné doporučení platí u nemocných s minimálními respiračními a celkovými mírnými příznaky, bez dušnosti, s negativním radiologickým nálezem.

V případě středně závažného průběhu jsou již nemocní většinou hospitalizováni a sledováni z důvodu rizika progrese (zhoršení může nastat během relativně krátké doby). Lze u nich zvážit podání antivirové léčby.

Pacienti se závažným průběhem infekce SARS-CoV-2 s dušností, poruchou oxygence (respiračním selháním), radiologickým obrazem pneumonie a možností multiorgánového postižení jsou hospitalizováni na JIP (monitorace, antivirová léčba, podpora ventilace, popřípadě ECMO).

Dostupná farmakologická terapie se skládá z několika modalit – antivirotik favipiraviru a remdesiviru (pro dostatečnou účinnost je třeba brzké podání), imunomodulancií s nepřímým antivirovým efektem – izoprinosinu (hlavně u lymfopenie) a hydroxychlorochinu, a také běžných imunomodulancií, jako jsou dexametazon (zejména u významné zánětlivé odpovědi), rekonvalescentní plazma (u těžkých nemocných) nebo imunoglobuliny i.v. (při těžké poruše imunity). U hospitalizovaných osob je navíc zásadní antikoagulační léčba, v lehčích případech postačí profylaxe, v těžších je nutná plná antikoagulace (Beigel JH, N Engl J Med 2020).

Která vakcína proti COVID-19 bude hrát nakonec prim?

Navzdory uvedeným farmakologickým možnostem se největší naděje upínají k preventivní vakcinaci, protože očkování proti onemocnění COVID-19 je stále považováno za nejúčinnější nástroj kontroly současné pandemie. Aktuálně výzkumníci testují různé typy očkovacích látek přibližně v 93 preklinických a 38 klinických studiích, přičemž 9 z nich pokročilo již do fáze III. Přinášíme Vám stručný přehled nejnadějnějších vakcín proti COVID-19.

Kandidátní vakcíny na bázi mRNA

Z vakcín třetí generace, tedy genetických, je zatím asi nejdále společnost Moderna. Ta má ve svém portfoliu očkovací látku založenou na bázi messengerové RNA (mRNA), označenou jako mRNA-1273, jejíž bezpečnost a účinnost je ověřována ve studii COVE s 30 000 dospělými dobrovolníky ze Spojených států, kteří neprodělali COVID-19. Aplikována bude ve dvou dávkách s odstupem cca 28 dnů.

Vakcínu na bázi mRNA vyvíjí také společnost BioNTech, a to ve spolupráci s firmami Pfizer a Fosun Pharma. Látka nazvaná BNT162b2, která se podává ve dvou dávkách, by měla být otestována na více než 40 000 dobrovolnících ve věku 18–85 let z USA, Argentiny, Brazílie a Německa. Výsledky studie by měly být známy ještě letos.

Vektorové a proteinové vakcíny

Další skupinu představují očkovací látky druhé generace, vektorové a proteinové, které se pravděpodobně jeví jako nejnadějnější, ale zároveň přinášejí největší kontroverze. Ty se pojí se dvěma rekombinantními vektorovými vakcínami, jež využívají lidské adenoviry a byly schváleny pro omezené, respektive včasné použití, aniž by byly známy výsledky klinických studií třetí fáze potvrzující jejich bezpečnost a ochranný účinek. První přípravek s označením Ad5-nCoV (adenovirus typu 5) pochází od čínské společnosti CanSino Biologics; druhý, nazvaný jako Sputnik V (Gam-COVID-Vac Lyo; adenovirus typu 5 a 26) je z ruského Národního výzkumného centra epidemiologie a mikrobiologie N. F. Gamaleji (Nacionalnyj issledovatělskij centr epidemiologii i mikrobiologii imeni početnovo akademika N. F. Gamaleji).

Armáda Čínské lidové republiky získala již v červnu povolení očkovat své vojáky látkou Ad5-nCoV v jedné dávce. Společnost CanSino Biologics pak začátkem září oznámila, že zahájila v Rusku klinické hodnocení fáze III; proběhnout by mělo také v Saúdské Arábii a Pákistánu.

Pokud jde o vakcínu Sputnik V, která se podává ve dvou aplikacích s odstupem 3 týdnů, ruský ministr zdravotnictví na začátku září oznámil, že její testování vstoupilo do třetí fáze a že první šarže byla vyrobena pro „civilní oběh“. Tedy pro očkování občanů z rizikových skupin současně s postregistračními klinickými zkouškami.

Studie s vakcínou od AstraZeneca pokračují dále

Velmi příznivé zprávy přicházejí také ze společnosti AstraZeneca, jež ve spolupráci s University of Oxford vyvinula očkovací látku AZD1222, která se blíží ke konci třetí fáze klinického hodnocení. Tato vektorová vakcína je založena na geneticky upraveném šimpanzím adenoviru ChAdOx1, přičemž výsledkem je rekombinantní povrchový glykoprotein S (spike) nového koronaviru, jenž po aplikaci vyvolá tvorbu specifických protilátek proti COVID-19. Svou účinnost potvrdila vakcína AZD1222 v preklinických studiích i hodnoceních I. a II. fáze. Zahájena již byla i hodnocení fáze II/III se dvěma dávkami AZD1222 ve Velké Británii či Indii a fáze III v Brazílii, Jižní Africe a ve Spojených státech, start se pak plánuje také v Japonsku a Rusku. Všechny tyto studie by měly dohromady zahrnout více než 50 000 dospělých účastníků, výsledky by přitom měly být známy ještě letos. Začátkem září ale společnost AstraZeneca oznámila, že pozastavila testování nové vakcíny ve všech zemích, aby prošetřila výskyt transverzální myelitidy u jednoho z dobrovolníků v britské kohortě. Nicméně již za pár dní firma oznámila, že klinické studie s AZD1222 byly ve Velké Británii obnoveny, a to po potvrzení MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency). Pokud bude vývoj této očkovací látky úspěšný a bude schválena, předpokládá se, že první dodávky by měly být k dispozici začátkem příštího roku.

Atenuované vakcíny čínských vývojářů

Z inaktivovaných nebo atenuovaných očkovacích látek, které jsou ve třetí fázi klinického hodnocení, dominují přípravky čínských výrobců či vývojářů. Soukromá společnost Sinovac Biotech testuje vakcínu CoronaVac, a to v Brazílii a Indonésii, už v červenci ale dostala od čínské vlády schválení pro omezené použití této látky. Společnost Sinopharm, která je ve vlastnictví Čínské lidové republiky, pak testuje dvě inaktivované očkovací látky – zejména ve Spojených arabských emirátech – jednu vyvinutou firmou Wuhan Institute of Biological Products a jednu z produkce Beijing Bio-Institute Biological Products. Zda najde své uplatnění také BCG vakcína, která se již dlouhodobě využívá jako ochrana proti tuberkulóze, se pokouší zjistit australský Murdoch Children’s Research Institute, který provádí studii fáze III BRACE, do níž by mělo být zařazeno 10 000 zdravotnických profesionálů.