Jak prakticky postupovat při léčbě muskuloskeletální bolesti?

Bolestivá onemocnění pohybového systému jsou jedním z nejčastějších důvodů, které přivádějí pacienta k lékaři. Při zvažování léčby takového nemocného je z praktického hlediska důležité určit, zda jde o bolest akutní, nebo chronickou. Vedle časového ohraničení a profilu bolesti je pak třeba zvážit i její charakter, topografii a rozsah, dále intenzitu a popřípadě faktory ovlivňující její průběh.

Určení charakteru a typu bolesti

Podle charakteru lze bolesti dělit na bolest zánětlivého typu (typicky bolest klidová, spojená se ztuhlostí a maximem v časných ranních hodinách, zlepšuje se rozhýbáním a trpí jí spíše mladší jedinci), mechanického typu (vzniká při námaze nebo určitém pohybu s maximem v odpoledních hodinách nebo večer, fyzická aktivita bolest zhoršuje nebo ji vyvolává, trpí jí spíše jedinci středního a staršího věku), kostního typu (relativně vzácná, klidová setrvalá bolest, bez úlevové polohy a denních maxim) a bolest neuropatickou (periferní, centrální).

Dalším vodítkem pro přesnější určení příčiny bolesti je také její lokalizace (malé, velké klouby, páteř, převaha na horních nebo dolních končetinách) a rozsah (počet postižených kloubů, symetrie postižení).

Před zahájením léčby je také neméně důležité získat bližší představu o intenzitě bolesti. V praxi lze subjektivní vnímání bolesti pacientem zjistit například pomocí vizuální analogové nebo numerické škály.

Lékař by měl dále pátrat po faktorech, které bolest ovlivňují (námaha, pohyb, určitá činnost, úlevová poloha, palpační bolestivost, chlad či teplo, změna počasí, popřípadě prodělání infekce), a také po doprovodných příznacích, jako jsou poruchy spánku, změny nálad či bolesti jiných orgánů.

Podrobnější časový profil bolesti pak nezahrnuje pouze rozlišení na akutní, chronickou či epizodickou bolest, ale také určení frekvence bolesti (každý den, jeden den v týdnu či měsíci), popřípadě upřesnění, zda jde o bolest pouze v určitou část dne (ranní, noční – typické pro zánětlivou bolest), nebo s maximem ráno či večer.

Pozor na varovné „červené praporky“

Lékař by současně neměl zapomínat na to, že bolest může být symptomem doprovázejícím některá závažná onemocnění. Zpravidla jsou v takovém případě přítomny i další varovné příznaky, při jejichž výskytu je třeba aktivně pátrat po příčinách bolesti, popřípadě pacienta odeslat k příslušnému specialistovi a neomezit se pouze na symptomatickou léčbu. Mezi tyto varovné příznaky (tzv. red flags) patří:

1. akutní, nově vzniklá bolest, kterou pacient dosud neměl,
2. přítomnost zarudlého či červeného oteklého kloubu (podezření na septickou artritidu),
3. bolestivé stavy, kterým předcházel úraz,
4. stavy spojené s otoky kloubu, zejména nově vzniklými (podezření na zánětlivé revmatické onemocnění),
5. současné postižení více kloubů,
6. stálá a progresivní bolest, převážně nezávislá na pohybu (tedy nemechanická),
7. přítomnost celkových příznaků (horečka, schvácenost, příznaky infekce),
8. celkové neurologické příznaky (parestezie, dysestezie, poruchy čití),
9. mimokloubní příznaky (exantém, průjem, záněty očí, dušnost apod.),
10. známé závažné onemocnění (nádorové onemocnění, osteoporóza aj.).

Neopioidní analgetika v managementu léčby bolesti

Po bližším určení charakteru bolesti a doprovodných příznaků či vyvolávajících faktorů by měl lékař zvážit vhodnou farmakoterapii muskuloskeletální bolesti (lokální či celková nesteroidní analgetika, slabé či silné opioidy, popřípadě v kombinaci s jinými analgetiky, nebo adjuvantní analgetika). Při výběru vhodné medikace pro konkrétního pacienta jsou pak užitečným pomocníkem doporučené postupy pro léčbu bolesti pro všeobecné praktické lékaře.

Neopioidní analgetika (NSA – nesteroidní antirevmatika) jsou v rámci zmiňovaných možností nejdostupnější a nejrozšířenější farmakologickou skupinou. Jednou z nevýhod NSA je jejich možné riziko gastrointestinálních nežádoucích účinků, zejména krvácení do trávicího traktu. Toto riziko může být zvýšeno u některých klasických NSA (neselektivní inhibitory cyklooxygenázy 1 a 2; COX), u selektivních inhibitorů COX-2 je třeba vzít též v úvahu možné nežádoucí kardiovaskulární nebo kožní účinky.

Za jedno z gastrointestinálně nejšetrnějších klasických NSA je pak považován ibuprofen (v dávkách do 1 200 mg/den), což dokládá například metaanalýza publikovaná autory Henry D et al. (BMJ 1996;312:1563–1566) nebo systematický přehled publikovaných studií (Curr Med Res Opin 2012;28:89–99). Podle výsledků přezkumu Farmakovigilančního výboru (PRAC – Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) Evropské lékové agantury z roku 2015 nebylo navíc při užívání ibuprofenu v dávkách do 1 200 mg/den (nejvyšší doporučovaná dávka u volně prodejných přípravků s obsahem ibuprofenu) zaznamenáno ani zvýšení kardiovaskulárního rizika. Nepřekvapí proto, že se ibuprofen vzhledem k poměrně široké indikační oblasti, dobré snášenlivosti a bezpečnosti stal v klinické praxi hojně používaným protizánětlivým a analgetickým přípravkem (Macešková B, Ces Slov Farm 2001;50:131–134).

Od roku 2020 je navíc na českém trhu dostupný nový přípravek odvozený od „klasického“ ibuprofenu (dexibuprofen, firemním názvem Ibolex), který je ještě šetrnější k trávicímu traktu.

Dexibuprofen – nová generace léku proti bolesti

Použití nových technologií umožňuje krystalizací racemické směsi ibuprofenu vyrobit dexibuprofen, což je aktivní enantiomer ibuprofenu, který představuje pouze jeho pravotočivou formu, S(+) izomer. Dexibuprofen prokázal v klinických studiích svou vysokou účinnost, současně je šetrný vůči trávicímu traktu (jeho metabolismus je ve srovnání s racemickým ibuprofenem jednodušší) a zachovává si i příznivý kardiovaskulární bezpečnostní profil.

Protože přípravek Ibolex obsahuje pouze aktivní enantiomer ibuprofenu, postačí v klinických situacích, kde se doporučuje podání 400 mg „klasického“ ibuprofenu, pouze 200 mg dexibuprofenu k nastolení stejné analgezie.

Při porovnání s diklofenakem, naproxenem a celekoxibem prokázal dexibuprofen také přinejmenším srovnatelnou analgetickou účinnost při léčbě různých bolestivých stavů jako tato zmíněná NSA (Kaehler ST et al. Inflammopharmacology 2003;11:371–383). Z klinického hlediska je také výhodou rychlejší přesun dexibuprofenu do synoviální tekutiny, což je výhodou zejména v léčbě bolesti pohybového aparátu a vertebrogenního algického syndromu.

Rychle působící a šetrné analgetikum pro primární péči

Publikovaná data tak prokazují, že dexibuprofen je účinné analgetikum s rychlým nástupem účinku (do 30 minut) a současně jedno z nejšetrnějších NSA. Jeho klinická účinnost byla prokázána v mnoha klinických studiích, které ho porovnávaly s ibuprofenem a dalšími NSA. Například při léčbě dospělých pacientů s osteoartrózou kyčle prokázal dexibuprofen minimálně srovnatelnou účinnost a bezpečnost (včetně gastrointestinálních obtíží) i v porovnání se selektivním inhibitorem COX-2 celekoxibem (Hawel R et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2003;41:153–164).

Dexibuprofen je indikován k léčbě akutní mírné až středně silné bolesti a zánětu u dospělých, jako je například muskuloskeletální bolest, dentální bolest, bolest po extrakci zubů, menstruační bolest, bolest hlavy a bolest při nachlazení a chřipce. Doporučená dávka je až 600 mg dexibuprofenu denně, rozdělená do tří jednotlivých dávek po 200 mg. Interval mezi dvěma dávkami má být alespoň 6 hodin. Vzhledem k tomu, že NSA užívají spíše starší pacienti, u nichž je riziko možných nežádoucích účinků – v důsledku přítomných komorbidit či polypragmazie – relativně vysoké, může být dostupnost účinného a šetrného analgetika s dobrým bezpečnostním profilem pro pacienty v primární péči velkým přínosem.

(red)