Mají hepatoprotektiva význam nejen při onemocnění COVID-19?

Připomeňme úvodem, že celkově bylo identifikováno až 500 důležitých funkcí, které játra vykonávají. Hrají například klíčovou roli v metabolismu sacharidů, bílkovin i tuků. Jsou místem detoxifikace xenobiotik a spolu se slezinou se podílejí na degradaci hemu a přispívají k produkci bílkovin, koagulačních faktorů i tuků. Jaterní buňka vytváří žluč, žlučové pigmenty a také žluč secernuje do žlučových cest i do střeva. Játra se dále podílejí na udržení glukózového metabolismu, vytvářejí zásoby glukózy ve formě glykogenu a v případě nutnosti glykogen degradují. Syntetizují i glukózu de novo.

Játra jako imunitní orgán

Kromě toho bylo prokázáno, že játra jsou také orgánem s významnou úlohou v přirozené imunitní odpovědi organismu, neboť přispívají k jeho antivirální, antibakteriální a nádorové ochraně. Proto je někteří vědci také označují jako „vrozený imunitní orgán“. Játra jsou vystavena enormní antigenní zátěži neškodnými dietními produkty přiváděnými portální krví, jež musejí být obrannými mechanismy tolerovány, a zároveň patogeny, které naopak vyžadují rychlou imunitní odpověď. Klíčem k udržení této imunologické rovnováhy jsou dynamické interakce mezi četnými populacemi imunitních buněk v játrech.

Proto nepřekvapí, že cca 10 % veškeré buněčné populace jater představují právě buňky imunitního systému. Patří mezi ně buňky Kupfferovy a dendritické buňky, ale také imunitní buňky, které do jater vstupují a zase odcházejí – lymfocyty a granulocyty. Kromě toho se v játrech nachází až 90 % tkáňových makrofágů. Hepatocyty jsou navíc zodpovědné za produkci 80–90 % cirkulujících vrozených imunitních proteinů v těle. Proto je při akutních infekcích kromě jiného důležitá i správná funkce jaterního parenchymu, která přispívá k rychlému spuštění vrozených imunitních reakcí i rychlé aktivaci získaných imunitních kaskád.

Je jaterní onemocnění rizikem pro COVID-19?

Jak již bylo uvedeno, u pacientů se závažným průběhem onemocnění COVID-19 byla mimo jiné pozorována zvýšená míra jaterního postižení, které může vzniknout hned několika mechanismy. Na destrukci jaterní tkáně a rozvoji jaterní dysfunkce se podílí jednak přímé poškození hepatocytů a dalších buněk virem SARS-CoV-2, ale může k ní docházet také důsledku „přestřelené“ imunitní reakce, rozvoje septického stavu či polékového poškození jater po podání hepatotoxické terapie.

U nemocných s COVID-19 se také běžně vyskytují projevy imunitní dysfunkce, včetně lymfopenie, poklesu CD+ T-lymfocytů a abnormálních hladin cytokinů. V situaci, kdy se kvůli pandemii COVID-19 pozornost soustřeďuje mimo jiné i na posílení přirozené imunity organismu, může hrát posílení imunitní funkce jater, popřípadě jejich oslabení při chronických hepatopatiích, významnou roli.

Ilustruje to také analýza osob přijatých se symptomy COVID-19 do čínských nemocnic v prvních měsících roku 2020, publikovaná v Journal of Hepatology. Vyplývá z ní, že pacienti s jedním z nejrozšířenějších chronických onemocnění jater, nealkoholovým postižením jater se steatózou (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), měli 6× vyšší pravděpodobnost závažného průběhu onemocnění COVID-19 než lidé bez NAFLD (OR 6,3; 95% CI, 2,3–18,8). Pacienti s NAFLD měli po přijetí do nemocnice také delší období viremie (17 vs. 12 dnů), což naznačuje, že postižení jater se steatózou může prodlužovat trvání infekčnosti. NAFLD bylo také spojeno s vyšší frekvencí poškození jater – abnormální funkce jater během hospitalizace mělo 70 % pacientů s NAFLD vs. 11 % bez této komorbidity.

Byl také zkoumán vztah obezity, NAFLD a rizika COVID-19. Obezita, o které se ví, že je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů spojených se závažným průběhem onemocnění COVID-19, je současně také významným rizikovým faktorem pro rozvoj NAFLD. Nebylo však jasné, zda sama přítomnost NAFLD zvyšuje riziko závažného průběhu COVID-19. Z výsledků novějších prací vyplývá, že NAFLD je významně spojena se zvýšenou závažností onemocnění COVID-19, s rizikem přijetí na JIP a požadavkem na mechanickou ventilaci, a to i nezávisle na přítomnosti obezity (Mushtaq K et al., J Hepatol 2020; Sachdeva S et al., SN Compr Clin Med 2020).

Význam jaterních onemocnění v klinické praxi

Význam jaterních onemocnění však v poslední době narůstá obecně, nejen aktuálně v souvislosti s onemocněním COVID-19. V posledních letech lze v ČR pozorovat rostoucí počet úmrtí na onemocnění jater, například jen na následky jaterní cirhózy zemře ročně více než 2 000 osob. Kromě nepříznivých mortalitních dat je znepokojivý i nárůst incidence stavů, které játra poškozují.

Vedle nádorů a chronické hepatitidy je v rozvinutém světě stále častější příčinou chronického onemocnění jater právě zmíněné nealkoholové postižení jater se steatózou, v jehož etiopatogenezi se uplatňuje hlavně akumulace tuků v periferii i v játrech, vedoucí ke vzniku centrální i periferní inzulinové rezistence. V konečném důsledku NAFLD vede k poškozování jaterních buněk až jejich zániku, vyvolání zánětlivé reakce a vzniku fibrózy jaterní tkáně. Jde o stavy, které se obvykle rozvíjejí po dlouhou dobu skrytě, bez příznaků a mohou se u části nemocných projevit až jako progresivní jaterní onemocnění s komplikacemi, portální hypertenzí nebo jaterním selháním.

Odhadovaná globální prevalence NAFLD v obecné populaci převyšuje 25 %, nicméně u obézních jedinců a pacientů s diabetem 2. typu se vyskytuje v 75–90 % a až v 95 % je přítomno u obézních jedinců s nadměrnou konzumací alkoholu. Navzdory extenzivnímu výzkumu zaměřenému na vysvětlení patofyziologie NAFLD však dosud nebyla objevena účinná cílená léčba.

Jak zlepšit jaterní funkce, když není kauzální léčba?

Vzhledem k tomu, že u všech jaterních onemocnění je vždy možno prokázat poškození stěny a organel hepatocytů, již přes 30 let jsou v rámci komplexní péče hepatopatií různé etiologie podávána přírodní hepatoprotektiva na bázi esenciálních fosfolipidů s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin (Essentiale Forte N).

Jde o směs nenasycených mastných kyselin, především kyseliny linolové a linolenové. Je známo, že fosfolipidy tvoří dvojitou vrstvou buněčných a subcelulárních membrán, čímž přispívají k jejich tekutosti a biologické aktivitě. Podání esenciálních fosfolipidů při léčbě jaterních onemocnění vede k začlenění některých jejich molekulárních součástí do poškozených membrán hepatocytů, čímž zlepšují schopnost jejich regenerace a zvyšují membránovou fluiditu. Výsledkem je usnadněná transmembránová výměna a zlepšená funkce membránových receptorů.

Z výzkumu in vitro a také z experimentů na zvířecích modelech se potvrdilo, že esenciální fosfolipidy ovlivňují buněčné funkce, které závisejí na dobré integritě buněčné membrány. Příznivě ovlivňují regenerační schopnost jater a zvyšují jejich odolnost proti nejrůznějším toxickým vlivům. Esenciální fosfolipidy vykazují antioxidační, protizánětlivé, antifibrotické a regenerační vlastnosti. Také modulují apoptózu buněk, stejně jako funkci receptorů a signálních funkcí membrán. Kromě toho mají esenciální fosfolipidy také schopnost regulovat metabolismus lipidů.

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že esenciální fosfolipidy patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností, s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Jejich výborná tolerance pak také přispívá k navázání dobré spolupráce s nemocným.

(red)