Nové NSA pro primární péči: bolest tlumí rychle a velmi účinně

Podle doporučeného postupu by volba a vedení analgetické léčby měly vycházet z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita. Při výběru léčiva z analgetického žebříčku WHO se u akutní bolesti uplatňuje postup „shora dolů“ (step down – iniciálně se doporučuje silnější a rychle působící farmakoterapie s cílem zabránit přechodu z bolesti akutní na bolest chronickou), u chronické bolesti postup „zdola nahoru“ (step up). Preferovány by měly být perorální cesty podání analgetika v pravidelných intervalech s tím, že dávkování by se mělo přizpůsobovat potřebám pacienta.

Obliba klasických NSA má své limitace

Asi není třeba připomínat, že základním stupněm léčby akutní i chronické bolesti jsou neopioidní analgetika, z nichž největší skupinu tvoří nesteroidní antiflogistika (NSA), která jsou také v praxi nejdostupnější a nejrozšířenější. Situaci však často komplikuje fakt, že někteří pacienti při bolestech, mimo léků na předpis, běžně užívají i volně prodejná analgetika ze skupiny nesteroidních antirevmatik, a to většinou bez konzultace s lékařem. Přitom je známo, že kombinace NSA mezi sebou bez ohledu na formu potencují riziko rozvoje nežádoucích účinků. Riziko vzniku gastrointestinálních a kardiovaskulárních nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik závisí na stupni jejich selektivity k enzymům cyklooxygenáze-1 a cyklooxygenáze-2 (COX). Za gastrointestinálně nejšetrnější klasické NSA je pak považován ibuprofen (v dávkách do 1 200 mg/den), což dokládá například metaanalýza publikovaná autory Henry D et al. (BMJ 1996;312:1563–1566) nebo systematický přehled publikovaných studií (Sabatowski R et al., Curr Med Res Opin 2012;28:89–99).

Na českém trhu se před nedávnem objevil nový přípravek (dexibuprofen, firemním názvem Ibolex), který je odvozen od „klasického“ ibuprofenu, nicméně na rozdíl od něj je výrazně šetrnější k trávicímu traktu a má lepší bezpečnostní profil. Jakým mechanismem je toho dosaženo?

Nové analgetikum, odvozené od „klasického“ ibuprofenu

Připomeňme, že většina biochemických reakcí v organismu je stereoselektivní, takže se reakce účastní jen jeden stereoizomer a druhý nereaguje nebo může způsobovat vedlejší účinky. „Klasický“ racemický ibuprofen se po perorálním podání v těle objevuje ve formě dvou optických izomerů, enantiomerů, kdy jedna molekula je zrcadlovým obrazem druhé a naopak. Obsahuje stejné množství R(–) ibuprofenu a S(+) ibuprofenu. Obě molekuly se liší fyzikálně-chemickými vlastnostmi, farmakologickými vlastnostmi a metabolickými profily, ovšem nositelem protizánětlivé a analgetické účinnosti je pouze pravotočivý S(+) enantiomer ibuprofenu, neboli dexibuprofen.

Pokud je tedy podán S(+) ibuprofen samostatně, je metabolismus léčiva méně složitý a v případě podaní přípravku Ibolex navíc postačují nižší koncentrace S(+) ibuprofenu v krvi ve srovnaní s racemickým ibuprofenem. Zamezuje se tak nežádoucím účinkům (R-) ibuprofenu, včetně jeho zapojení do metabolismu lipidů a gastrointestinálních účinků.

S ohledem na bolest a zánět muskuloskeletálního systému se S(+) ibuprofen vyznačuje rychlejším přesunem do synoviální tekutiny, což je přínosem zejména v léčbě bolesti pohybového aparátu a vertebrogenního algického syndromu.

Překlenovací́ klinické studie s cílem porovnat účinnost racemického ibuprofenu a dexibuprofenu u osteoartrózy během léčebného období 15 dnů, u dysmenorey, včetně bolestivých příznaků a dentální bolesti, prokázaly přinejmenším non-inferioritu dexibuprofenu oproti racemickému ibuprofenu při doporučeném poměru dávek 1:2. Studie hodnoticí dentální bolest tedy prokázala, že 200 mg dexibuprofenu zajišťuje stejnou klinickou účinnost (cílenou úlevu) od bolesti jako 400 mg ibuprofenu. Pacientům ovšem dexibuprofen uleví také při bolesti provázející nachlazení a chřipku. Výhodou je jeho rychlý nástup účinku, který začíná do 30 minut.

Dexibuprofen uspěl při přímém srovnání…

S dexibuprofenem byla provedena řada studií, které ho porovnávaly s ibuprofenem a dalšími NSA. Studie porovnávající dexibuprofen s ibuprofenem zjistila, že dexibuprofen je 2× účinnější než ibuprofen. Znamená to tedy, že v klinických situacích, kde se doporučuje podání 400 mg ibuprofenu, stačí pouze 200 mg dexibuprofenu k nastolení stejné analgezie.

Rychlejší nástup a větší analgetickou účinnost dexibuprofenu ve srovnání s racemickým ibuprofenen bez sníženého trvání aktivity nebo bez vyššího výskytu nežádoucích účinků dokládá například práce autorů Dionne RA et al. (Clin Pharmacol Ther 1998;63:694–701).

Dexibuprofen prokázal také přinejmenším srovnatelnou účinnost jako diklofenak (75 % maximální denní dávky dexibuprofenu bylo stejně účinných jako 100 % maximální denní dávky diklofenaku), naproxen a celekoxib (Kaehler ST et al., Inflammopharmacology 2003;11:371–383).

…i hodnocení bezpečnosti

Kromě vysoké účinnosti dexibuprofenu byl potvrzen i jeho velmi dobrý bezpečnostní profil. V porovnání s racemickým ibuprofenem i některými jinými NSA je výrazně šetrnější k trávicímu traktu a zachovává si i minimální kardiovaskulární riziko. V klinických a postmarketingových studiích byl dexibuprofen podáván téměř 5 000 pacientů. Nežádoucí účinky byly hlášeny pouze u 3,7 % nemocných a byly pozorovány pouze tři závažné nežádoucí účinky (0,06%). V porovnání s dexibuprofenem vykazoval racemický ibuprofen o 30 % a diklofenak o 90 % vyšší výskyt nežádoucích účinků (Phleps W et al., Clin Rheumatol, 2001;20/Suppl 1/:S15–21).

Nejšetrnější volně prodejné NSA

Dá se tedy shrnout, že publikovaná data prokazují, že dexibuprofen je účinné analgetikum s rychlým nástupem účinku (do 30 minut) a současně nejšetrnější NSA, které si mohou nemocní sami v lékárně koupit. Lze ho užívat při mírné až středně silné bolesti různého původu. Jeho klinická účinnost byla prokázána u vertegrogenního algického syndromu, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, osteoartritidy kyčle a kolene nebo distorze kotníku. Uleví ovšem také od bolesti zubů, hlavy, při menstruační bolesti nebo při bolesti provázející nachlazení a chřipku.

Vzhledem k tomu, že NSA užívají spíše starší pacienti, u nichž je riziko možných nežádoucích účinků – v důsledku přítomných komorbidit či polypragmazie – relativně vysoké, může být dostupnost účinného a šetrného analgetika s dobrým bezpečnostním profilem pro pacienty v primární péči velkým přínosem.

(red)